Gå tilbake

 

Del 3: Behandlingseffekt

Begynner   pdf-side 132

9 Kliniske Forsøk

-hvis man ser på utviklingen av levealder fra 1800-tallet i I-land, vil man se en voldsom forbedring. Dette kommer likevel ikke fra medisinske fremskritt alene. Frem til rundt 1950 var faktisk dette en svært liten del av det. Påstanden om at Korrekt forståelse av sykdomsprosesser er nødvendig og tilstrekkelig for effektiv behandling, vil derfro bli vansklig å forklare. Dette er fordi falske teorier (her f.eks. Sykdom fra råttne ting) har ført til fremskritt som har ført til at folk ble mindre syke (mer fokus på hygene =positiv helhetseffekt).  Sykdomsprosessene hadde nødvendigvis ikke noe med de største forbedringene det var heller grunnleggende hygene, sanitetsforhold og ernæring. Biomedisinsk kunnskap har hatt usikker innvirkning på folkehelsen, og vi trenger derfro uavhengige metoder for å analysre behandlingseffekt.

 

De analyseformene vi bruker til dette inneholder sannsynlighet. En sannsynlighetspåstand sier noe om frekvensen av en handling hvis en har et uendelig antall. Dette er altså en empirisk generalisering. I tillegg er den veldig vansklig å falifisere, for hvis resultatet ikke stemmer, så kan en påpeke at en ikke har stor nok gruppe.For å kunne bruke denne generaliseringen må vi derfor ha metoder for å si noe om usikerheten til observasjonene. Dette bruker man statisktiske metoder til.

 

Her er det blandt annet vanlig å si ting som "denne forskjellen mellom intervensjonsgruppen og kontrollgruppen var statistisk signifikant (p<0.001)" Dette vil bety at dersom hypotese h er sann, så ver det en sannsynlighet på 0.001 at vi får det resultatet vi har sett i vårt datamateriale. Det blir altså sagt noe om hvor sannsynlig resultatet er. Ofte er den hypotesen vi skriver den sannsynligheten på en nullhypotese, slik at vi ikke sier noe om sannsynligheten fo rå få akkurat det svaret, men bare at det er forskjell. Til det kan vi heller bruke konfidensintervallet, de hypoteser som med en hvis sannsynlighet vil gi oss resultatet vi ser i dette forsøket. Hvis forsøket er 95 % konfidensintervallet for den beskyttende effekten mellom 32 og 76 %, vil det si at alle hypoteser med effekt på 32-76 % vil med 95 % sannsynlighet gi resultatet i databasen.

Siste setningene(pdf-side 141)

 

Det er i disse tilfellene (forsøk med sannsynlighetsbasert resultater) også avhengig om amn godtar de bakenforliggende forutsettningene. Om vi stiller oss tvilende elelr godtar resultatet er nok mye avhengig av hva vi tror resultatet er. Andre ting som kan påvirke er om gruppene blri sammenlignet i samme tid og sted. Om det er noen forskjeller som gjør at de plasseres i gruppene (kan ungås ved helt tilfeldig uttrekkelse). Hvis man har ungått dette vil det være et randomisert, klinisk forsøk.

 

Grunner til at randomisert, klinisk forsøk er best i dag er som følger. For det første har man slått fast at en må prøve ut behandlingsmetoder som klinisk forsøk. Det har vist seg mange ganger at behandling som ut fra vår sykdomsforståelse burde fungert ikke gjør det, eller har annen effekt.

For det andre så man at i forsøk der forsøkgruppene/forsker valgte gruppe selv fikk man mer positive resultater enn hvis en hadde randomiserte forsøk. Det ble først akseptert på 1980-tallet at slike forsøk var "the shit".

 

En har derfor pekt på at dette kan være en grunn til at ikke medisinske fremskritt hadde så mye å si i forhold til utviklingen v folkehelse. Det finnes eksempler på metoder som reddet mange liv før dette forsøksoppsettet kom, som pencilin, men den var hurtigvirkende, og derfor er forstyrrende faktorer mindre viktige. Det er på forsøk over lang tid, eller med vansker for å isolere behanldingseffekten som virkelig trenger randomiserte, kliniske forsøk. Det er også slike sykdommer som man har lært mye emr om etter denne metoden kom.

 

Derfor har man kommet med begrepet evidensbasert medisin, som kanskje ikke høres så ulogisk ut, men det betyr at det kun ved hjelp av adekvat kontrollerte forsøk (randomiserte, klinsike forsøk ???) at en kan få pålitelig kunnskap i medisin.

 

VI har også hypoteser om årskaen til sykdommer. En årsakshypotese sier noe om sammenhengen mellom to variabler, men sier mer enn at det er en korrelasjon. Til forskjell fra korrelasjonshypoteser, som gjelder i to retninger, hvis A så B og hvis B så A, sier årsakshypoteser kun noe om en retning, altså at A er årsak til B. Dette betyr ikke at hvis A, så senere vil B observeres. Da får man jo f.eks. et problem med røyking. Årsaken er ikke alltid tilstrekkelig, og årsaken er helle rikke alltid nødvendig. A er årsak til B betyr heller at Vanene + Miljøfaktroer + Genetiske faktorer tilsammen fører til sykdommen. Alene er ikke en av faktorene nok (vanligvis), men sammen fører de til sykdom.

 

Vi har til nå blandet sammen årsak og årsaksfaktor. Vi sier at noen bestemte årsaksfaktor(er) er årsaken(e), til en sykdom, og disse faktorene er vansligvis kontrollerbare faktorer. Vi fjerner oss altså her fra objektivitet og vitenskaplige beskrivelser, men legger frem hvilke årsaksfaktor(er) som lettest kan gi positiv effekt.

 

Sammenhengen mellom årsakshypoteser og bruk av randomiserte kliniske forsøk blir da at når vi har en kontrollgruppe som er helt lik behandlet gruppe, vil vi kunne si at det er behandlingen som er effektiv og er årsak til forbedring, og ikke bare prosessen rundt det og andre forhold.

 

10 Evidensbasert Medisin

Pdf-side 153 til 178 og del IV

 

For at vi så skal kunne anbefale  en behandlingstype  over en annen må vi vite at vi får positivt resultat for hele målgruppen. Målgruppen er altså hele den gruppen som vil bli tilbydd behandlingen. Forsøket burde altså bli gjort på alle typer folk i målgruppen. Dette blir likevel vanskelig. Når vi gjør et forsøk er vi interessert i effekten det får på sykdomsprosessene dersom det har en effekt på kliniske symptomer. Og vi er interessert i at behandlingsformen som blir brukt i forsøket er den samme slik at den kan være gyldig for hele befolkningen.

 

Krav til kliniske forsøk

·         Metodiske krav, først og fremst at det er randomisert

·         Undersøkt klinisk effekt vi er interessert i , ikke bare effekten på noe vi mener kan gi denne sammenhengen

·         Pasientgruppen i forsøket har samme egenskaper som målgruppen

·         Behandlingen som er testet er den samme som vi ønsker å anvende resultatene på

Hvis alt dette stemmer kan vi slutte at det er dette som vil skje hvis vi gir behandlingen til en ny gruppe pasienter, selv om det alltid er usikkerhet knyttet til empirisk generalisering, men dette ser vi vekk fra ved mange resultater. Poenget er at hvis vi gjør det eksakt samme i en eksakt lik befolkning skal vi få samme resultat.

 

Eksemplelr på brudd i dette:

Reduksjon i kolestrolnivå testet i en risikogruppe 40-49, man gir nå råd om å senke alles kolestrolnivå for å hindre totaldødelighet. Brudd: generalisering, feil målgruppe, ikke dirkete forsøk på totaldødelighet. Figur 1. Det kommer så mange flere eksempler med kolestrolnivå. Disse viser til sammen at selv om vi har gode gjennomførte forsøk  kan resultatene trekke oss i forskjellig retning, og det er ikke en entydig konklusjon.

 

Vi kan gjøre to slutninger ut fra slike forsøk:

·         Selv om randomiserte kliniske forsøk er en pålitelig metode for å  teste årsakshypoteser i medisin, kan vi i de aller fleste tilfeller aldri teste direkte den årsakshypotese vi egentlig er interessert i

·         Ettersom vi ofte vil ha observasjoner og empirisk generalisering som trekker oss i forskjellig retning, får vi samme vurderingsproblem som med vurdering av vitenskapelige teorier. Det kan altså være svært vanskelig og usikekrt hvilke valg man skal ta, mens det i andre tilfeller er mer klart.

 

Ofte har man tenkt at det er slik at hvis man kjenner årsaksmekanismen fører dette til utvikling av effektiv terapi. Dette er likevel ikke alltid tilfellet, og derfor har man randomisert klinisk forsøk som kan finne ut om en behandling er effektiv løsrevet fra hva vi mener er årsaken. Evidensbasert medisin representerer slik sett en ekstrem empirisme. Likevel må vi ikke se vekk fra det vi vet når bedømmer om vi tar logiske slutninger i forhold til resultatet.

 

Konklusjon:

·         Det er ikke nødvendigvis en sammenheng mellom aksept av sann vitenskapelig teori og introduksjon av effektiv terapi.

·         Selv om vi har denne randomisert, kliniske forsøk er det ikke alltid lett å trekke en god konklusjon.

·         Vi har i dag et større utvalg av medisinske teorier og trolig er sanne, selv om enkelte detaljer er ukorrekte har vi mye nettverkkunnskap, og vi kan derfor si at modernemedisin er fremsteg fra tidligere og alternativ medisin.

·         Vi har funnet flere effektive intervensjoner, som også gjør at vi kan si at moderne medisin er en utvikling.

·         Vi har også grunnlag for å si at bestemte behandlinger er effektive hvis vi man har uavhengig støtte fra observasjoner som brukes i argumentasjon.

 

Hva vet vi om sann kunnskap?

·         Vi kan ikke identifisere eller avise påstander etter formelle kriterier (for eksempel om falsifiserbare).

·         Det vil alltid være mulig å tvile på enkeltpåstander, både praktisk og teoretisk.

·         Det vil være motstridende observasjoner.

·         En påstand basert på enkeltstudier gir aldri nok grunnlag til å påstå at den er sann.

·         Ut fra bestemte observasjoner er det veldig vanskelig å trekke konklusjoner. Fra randomiserte klinsike forsøk er det lettere, men også her må vi sette kunnskapen inn i en større sammenheng for å kunne si noe om sannheten i den.

·         Sykdomsforklaringene vi har i dag skiller seg ikke radikalt fra tidligere, og dette er et argument imot alternativ medisinske systemer. Moderne medisin har utviklet seg videre på disse fundamentene, og får et stadig bredere nettverk, mens alternative medisinske systeer ikke har utviiklet seg siden de ble fremsatt. For  å kunne være et reelt alternativ må de ha en etterfølgende kunnskapsutvikling.

 

Oppgaver pdf-side 177

 

Gå tilbake