Gå tilbake

Hjertet

Hjertet finner vi i midtre mediastinum av den inferiore mediastinum (eksamen). Hjertet er midtstilt (dvs. på midtlinjen), men apex peker forover, nedover og til venstre pga. rotasjon. Apex er plassert slik ettersom venstre ventrikkel er tyngst og vi finner apex i 5 intercostalrom, 8-9 cm fra midtlinjen. AP=6 cm, Apex-venstre atrium=12 cm. Hjertet veier ca. 0,5 % av kroppsvekten (eksamen). Idrettsutøvere kan ha større ventrikkel (venstre) og doping med veksthormoner kan påvirke hjertestørrelse. Høyt blodtrykk som ved for eksempel KOLA vil kunne gi større vegg i høyre ventrikkel.

Inferiort grenser hjertet til diaphragma. Dette er et klinisk viktig, ettersom en svulstdannelse her kan presse på n. phrenicus (C3-5) og dette gir smerte i skulder på samme side. Eksamen

Pericard

Hjertet er omsluttet av paricardium som også omslutter roten av blodkarene som entrer og forlater hjertet. Dette gjelder også aorta ascendens og pulmonararteriene. Pericardhulen kalles hjerteposen og den holder hjertet på plass. Den består av to komponenter: fibrøs og serøs perikardium. (EKSAMEN)

- Den fibrøse delene ligger ytterst og utgjør grensene i midtre mediastinum. Festet fortil mot sternum og nedad mot diaphragma. Fester pericard til thoraxkaviteten.

- Den serøse er delt inn i to deler. Mellom disse to delene har vi pericardhulen som inneholder pericardvæske EKSAMEN. Serøs del invaginerer hjertet: Under er svaret på lag som inngår i pericard (parietal og visceral, ikke fibrøs og serøs). Eksamen, 27. Februar, oppgave 3, Eksamen 2012, oppgave 1

o Parietal laget. Grenser til det fibrøse laget. Består av mesotel og bindevev. Det fibrøse lag forsterker dette laget

o Visceral laget (epicard). Grenser til hjertet ved å grense til myocard. Under myocard finner vi endocard, det innerste laget. Består av mesotel og tynt bindevev (CT).

Perikard går cranialt helt opp til starten av arcus (Eksamen, 27. Februar, oppgave 3)

Mellom de to lagene (i paricardhulen) finner vi et tynt væskeskikt (pericardvæske). Eksamen 2012, oppgave 1. Dermed kan de to lagene gli mellom hverandre når hjertet øker og minker i størrelse. Betennelse i pleurale lag kan smitte over på pericard. Plauritt kan gi pericitt.

Blodforsyning:

fra a. thoracica interna og grener fra denne.

Nerveforsyning:

n. vagus

truncus sympaticus

n. phrenicus (går på hver side av hjertet).

Omslagsfolder Eksamen 2012, oppgave 1

Den serøse delen består av omsalgsfolder: (1) sinus obliquus (bak venstre atrium) og (2) sinus transversus (mellom aorta fortil og a. pulmonalis dex. et sin. Baktil. Disse foldene dannes av kar som går inn og ut av hjertet.

Pericardvæske samler seg ofte i sinus transversum og v. cava sup.

Arterieforsyningen til pericard kommer fra a. thoracica interna og grener av denne.

Spm 1

a. Av hvilke lag består pericard?

b. hvor og hvordan er pericard festet til innsiden av thorax-kaviteten?

c. Hva er i pericardhulen?

d. Hva kalles omslagsfolden av pericard (1) bak venstre atrium og (2) mellom de store venen og arteriene?

Eksterne sulci på hjertet

Sulcus coronarius (sulcus atrioventricualris):

Går rundt hjertet og skiller ventriklene fra atriene. Mens den sirkulerer har den med seg a. coronarius dex., v. cardiaca parva, sinus coronarius og ramus circumflex (CX) av a. coronarius sin.

Sulcus interventricularis anterior et posterior:

Skiller de to ventriklene. Anterior finner vi på den anteriore delen av hjertet (forflaten). Posterior finner vi på overflaten av den diaphragmatiske overflaten av hjertet (bakflaten).

Hjertets blodforsyning

A. coronaria dex/sin gir forsyning til hjertemusklene. De går ut fra sinuser i aortaklaffen (sinus valsalva) som vi finner i hø./ve. coronare cusp (Eksamen 2012, 29. Februar, oppgave 1). Venøst blod returnerer tilbake til høyre atrium via sinus coronarius. Denne ligger i den posteriore delen av sulcus coronarius. I motsetning til de store karene inn og ut av hjertet, er coronararteriene på innsiden av myokard.

A. coronaria sinistra:

Er større enn dexter og går av fra den venstre coronare cusp. Forsyner størstedelen av myokard. Forsyner også sinusknuten (hos 20% av befolkningen) og AV-knuten (hos 35% av befolkningen) (Eksamen). Løper mellom truncus pulmonaris og venstre aurikkel og entrer sulcus coronarious. Etter dette vil den dele seg til to grener:

- Ramus interventricularis anterior (også kjent som ”LAD” (left anterior descending artery) i klinikken). Følger sulcus interventricularis anterior til/rett forbi apex cordis (forsyner) og fremre ventrikulærseptum (forsyner) Eksamen 2012, 29. Februar, oppgave 1.

- Ramus circumflex (”CX” i klinikken). Følger sulcus coronarius mot venstre og går til hjertets bakside (forsyner) (40%) Eksamen 2012, 29. Februar, oppgave 1.

A. coronaria dextra:

Går av fra den høyre coronare cusp. Løper mellom truncus pulmonaris og høyre aurikkel og følger sulcus coronarius. Ender opp på baksiden i sulcus interventricularis posterior. Eksamen 2012, 29. Februar, oppgave 1 To grener av på baksiden:

- Ramus interventricularis posterior (”PDA”, posterior descending artery). Følger sulcus interventricularis posterior som ovenfor til apex. Kan danne anastomoser (blodåreforbindelse) med LAD Står for 60 % av blodforsyning av hjertets bakside og gjør baksiden høyredominat (er relativt, ettersom CX kan strekke seg lenger på baksiden fordi hovedstammen av A. coronaria sinistra kan variere).. Eksamen 2012, 29. Februar, oppgave 1

- Ramus marginalis dexter. Avgår på hjertets høyreside nedover margo acuta. ONLY ”MARGINALLY” important. Eksamen 2012, 29. Februar, oppgave 1

- AV-grenen. Forsyner AV-knuten. Er mindre enn de to andre men er viktigere fordi den forsyner AV-knuten.

- ATRIOVENTRIKULÆR-GREINEN AVGIR GREINER TIL ATRIET OG VENTRIKKELEN, OG AVGIR TIDLIG EN LITEN NODAL-GREIN. HVIS RCA ER LITEN OG IKKE "NÅR" TIL BAKSIDEN AV HJERTET, VIL (BAKRE) CX GI OPPHAV TIL DISSE GREINENE

PDA : inferiort på venstre ventrikkel og ventrikkelseptum (60 % høyredominant tilførsel til inferior del av hjertet)

AV-gren: tilførsel til AV-knute (65 % av tilfellene)

SA-gren: tilførsel til SA-knuten (80 % av tilfellene)

Ramus marginalis dex: forsyner høyre ventrikkel (større enn de to før, men mindre viktig)

CX: Lateralt og posteriort på venstre ventrikkel og går ned ned (40 % venstredominant tilførsel inferior av hjertet)

LAD: Fremre vegg av venstre ventrikkel og meste av ventrikkelseptum.

Ved angina pectoris og hjerteinfarkt er det redusert blodtilførsel til hjertemuskelen i forhold til behovet.

Beskriv (eller tegn) de mest sentrale koronarkarene med benevnelse og forløp.

a. Fra hvilke koronarkar forsynes sinus- og AV-knuten?

b. Hvilke koronarkar er størst, og (grovt sett) hvilke område forsyner denne?

c. Dersom en pasient får et infarkt i fremre vegg og i fremre interventrikulærseptum, hvilke stor grein av koronarkarene er da mest sannsynlig affisert?

Høgre: AV og ramus interventricularis posterior (60%høgredominerte). Forsyner litt av septum, atrie,høgre ventrikkel og inferiore del av venstre ventrikkel.
Venstre: CX (avgir ramus interventricularis posterior 40% venstredominerte), ramus interventricularis anterior. Dei forsyner laterale og anteriore del av venstre ventrikkel og med meste av septum.

Venene som tømmer seg i høyre atrium via sinus coronarius (en klaff hindrer retrograd flow):

- V. cardiaca magna går av fra apex carodis i sulcus interventricualris anterior.

- V. cardiaca media. Løper i sulcus interventricualris posterior

- V. cardiaca parva. Entrer sinus coronarius fra høyre side av hjertet.

- Enkelte vener, som vv. cardiacae anteriores, som drenerer direkte inn i høyre atrium på hjertets forside.

Rom i hjertet og sirkulasjon (EKSAMEN)

Vi deler hjertet inn i såkalte ”cardiac chambers” som sammen utgjør to pumper. Høyre del mottar deoksygenert blod fra kroppen som den sender videre til lungene. Venstre del mottar oksygenert blod fra lungene og pumper det ut igjen til kroppen.

De 4 klaffene er: tricuspidalklaffen, pulmonarklaffen, mitral/bicuspidalklaffen og aortaklaffen. (Eksamen 2013, 27. Februar, oppgave 1)

Det finnes to prinsipielle klaffer: Seilklaffer (AV) (first heart sound, S1) og poseklaffer (semilunar) (second heart sound, S2) (Eksamen 2013, 27. Februar, oppgave 1) Seilklaffer bruker chorda tendinae (koblet til mm. papillares) for å hindre vrenging av klaffene og hindre backflow. Semilunar har poser/cusper som fylles opp og lukkes dermed igjen.

Største åpning: tricuspidalringen. (Eksamen 2013, 27. Februar, oppgave 1)

Høyre atrium

Utgjør høyre grense av hjertet. Denne delen mottar deokygenert blod fra tre steder: V. cava superior og inferior, samt blod fra sinus coronarius (se ovenfor). Dette er de tre innmunningene i høyre atrium. Utenpå hjertet og inn mot v. cava superior ligger det høyre hjerteøret også kjent som høyre aurikkel.

Innvendig har vi en glatt del (membranøs) og en muskulær del. Crista terminalis markerer skille mellom disse to delene. Crista terminalis kan vi se utenpå hjertet som en søkk kalt sulcus terminalis. Denne går hele veien fra høyre del av v. cava sup. til høyre dela av v. cava inf. Den muskulære delen utgjøres av mm. Pectinati.

Fossa ovalis er en membranøs del som skiller høyre og venstre atrium fra hverandre og ligger i nedre del av atrieseptum (skilleveggen). Dette er en embryoligisk rest etter foramen ovale. Dannelsen skjer som følgende:

1. I starten er det en åpning mellom de to atriene kalt foramen primum. Åpningen utgjøres av septum primum øverst og ”interventrikulærveggen nederst”.

2. Septum primum vokser slik at porøse deler/perforeringer av septum primum dekker foramen primum.

3. Noen av porene fra septum primum vokser sammen til en struktur slik at vi får to rom, et over og et under. Disse heter hhv. foramen secundum og foramen primum.

4. Foramen primum stenges ved at det dannes en septum primum på interventrikulærveggen. Samtidig starter dannelsen av septum secundum ved siden av septum primum, som selv blir mindre via celledød. Foramen secundum finnes fortsatt.

5. Septum secundum blir større (både oppe og nede), primum blir mindre på den øvre delen. Septum primum på nedre blir større ved at den vokser på septum secundum. Foramen secundum blir derfor stadig mindre.

6. Til slutt har vi to klaffer, en fra øvre del (septum secundum) og ”en” fra nedre del (septum primum på nedre septum secundum). Septum primum fungerer som en ”åpne-lukke-klaff” og dekker over et hull kalt foramen ovale.

Atrieseptum er veggen mellom de to atriene og utgjøres av de to septum secundum bortsett fra over foramen ovale (septum primum dekker denne). (Eksamen 2010, 17. Mars, oppgave 1) Septum primum vil etter fødsel ”smelte sammen” (fuse) med septum secundum og dermed danne en tett vegg mellom de to atriene.

I 20 % av tilfellene vil denne lukkingen/sammensmeltingen være ufullstendig; dette kalles ”probe patency” (patent foramen ovale, PFO). Shunting, ved ”probe patency”, er derimot i liten grad mulig. Dette kommer av at trykket inn høyre atrium er 2-6 mmHG, mens den i venstre atrium er 10-12 mmHG.

Trykket kan endres i de tilfellene der v. cava sup./inf. blir avklemt i en kort periode. Ved hosting, ”trykking på do” og tunge løft kan disse to klemmes av. Da senkes trykket i et lite øyeblikk inn i høyre atrium, men da vil det også samle seg ekstra mye venøst blod i de to venene. Når dette kommer inn i høyre atrium kan trykket endres.

Atrieseptumdefekt.

Secundum ASD: kan gjøres noe med.

Primum ASD: kan ikke lukkes med artifsielle klaffer

Sinus venosus ASD:

Den membranøse delen av ventrikkelseptum kontinuerer med atrioventrikulær septum.

Foramen ovale er særlig viktig for sirkulasjon hos fosteret når det fremdeles er i mors mage. Fosterets lunge fungerer ikke ved dette stadiet og fosteret mottar oksygenrikt blod (gjennom v. cava inferior) fra mor via placenta? Blodet trenger imidlertid ikke å gå via lungene og vil derfor passere gjennom foramen ovale (shunting) til venstre atrium, dermed gjøre en bypass av lungene. Blodet vil gå denne veien i dette stadiet fordi trykket er større inn til høyre ventrikkel og septum primum vil derfor dyttes ned slik at blod kan passere.

Rett etter fødsel, når barnet tar sitt første åndedrag, starter lungene å virke. Lungesirkulasjonen begynner og trykket inn mot venstre atrium øker kraftig ved at oksygenert blod entrer. Samtidig synker trykket inn mot høyre atrium. Dermed dyttes septum primum andre vei og foramen ovale lukkes. Dette skjer ved at de to septi (primum og secundum) gror sammen.

I høyre atrium har vi også to strukturer som er viktige i hjertets elektriske ledningssystem. Disse er sinusknuten (SA-knuten) og atrioventrikkulærknuten (AV-knuten). Vi kommer nærmere inn på deres funksjon siden. SA-knuten ligger i øvre del av crista terminalis.

Høyre ventrikkel

Blodgjennomstrømning:

Det at et hjerterom fylles, kalles diastole. Når rommet tømmes (pumpefase) kalles det systole (kammerkonstriksjon).

Fra høyre atrium går blodet til høyre ventrikkel gjennom en klaff kalt tricuspidalklaffen. Selve åpningen kalles atrioventriculæråpningen og er den største klaffeåpningen (sirkumferens er 10-11 cm) (Eksamen 2013, 27. Februar, oppgave 1).

Denne består av 3 seil, anterior, posterior og septal. Disse seilene er bundet til chordae tendinae som oppstår fra mm. Papillares (se tegning). Disse bardunderer seilene slik at klaffene ikke faller sammen. (Eksamen 2013, 27. Februar, oppgave 1)

Under diastole av høyre atrium, er denne klaffen åpen. Den er lukket ved kontraksjon (systole) når høyre ventrikkel tømmes i truncus pulmonaris som går videre til pulmonalarteriene (høyre og venstre) (lungearteriene) gjennom pulmonarklaffene. Pulmonarklaffene hindrer tilbakeflow. Fra derfra går blodet til lungene.

Høyre ventrikkel ligger ned mot sentralsenen av diafragma, fortil – sternocostalt (utgjør størstedelen av den anteriore falten av hjertet). Septum interventrikulare har en membranøs og muskulær del. Høyre ventrikkel har også et moderatorbånd (septomarginal trabecula), som går fra septum til den frie veggen (ved utspringet til fremre papillemuskel). Denne har ledningsfibre og er derfor en del av hjertets elektriske ledningssystem.

Pulmonarklaffen består av tre semilunarklaffer (en anterior, en høyre og en venstre). Pulmonalklaffene klarer å hindre tilbakeflow fordi klaffen er formet som små lommer (cusper) som fanger opp blod som renner tilbake. Når disse fylles, tvinges klaffene til å lukkes.

Venstre atrium

Venstre atrium peker mot columna. Tilsvarende som ved høyre atrium, har venstre atrium sin egen venstre aurikkel, men denne er litt rundere og har grovere inndragninger. Denne har mm. pectinati. Dette rommet mottar oksygenert blod fra lungene gjennom sine 4 pulmonarvener. Disse er: V. pulmonalis dex. sup. og inf. og V. pulmonalis sin. sup og inf.

Vi kan dele venstre atrium inn i to embryolofisk forskjellige deler:

- The inflow portion (posterior half): Den delen der pulmonarvenene ender/entrer hjertet. Her er det glatte vegger som utgjøres av de proksimale delene av pulmonarvenene. Her vil vi også finne den delen som skal utgjøre fossa ovalis i venstre atrium.

- Anterior half: Dette er en fortsettelse på venstre aurikkel. Denne har mm. Pectinati som også er festet til mitralklaffen.

Ulikt høyre atrium, som hadde crista terminalis, er det ingen distinkt struktur som skiller den glatte delen og den muskulære delen.

Venstre ventrikkel

Det beste kjennetegnet ved venstre ventrikkel, er den tykke veggen som kommer av et tykt myokardlag (fortykning ved hypertensjon og aortastenose). Dette er nødvendig fordi venstre ventrikkel skal pumpe ut blod med stort trykk til hele kroppen. Veggen er normalt tre ganger tykkere enn i høyre atrium, dvs. ca. 1 cm. Vi sier også at den har en konisk form, fordi den er lengre enn høyre ventrikkel. Lengdeaksen går mot venstre, fortil og nedover. Det er også i venstre ventrikkel vi finner apex cordis.

Venstre ventrikkel mottar blod fra venstre atrium via mitralklaffen og sender ut blod via aortaklaffen. Som vi ser av bildet over høyre ventrikkel, ligger disse nært hverandre. Likeså gjør de to traktene: inflow og outflow traktene.

- Mitralklaffen er skiller seg ut fra de andre klaffene fordi den bare har to seil (kalles derfor for bicuspidklaffen). De kalles den anteriore og posteriore seil (Anterior del deles inn i A1, A2 og A3). Mm. Papillares med chordae tendineae er med på å åpne og lukke mitralklaffen. Chorda tendinae divergerer mot klaffen og mm. Papillares er delt inn i en anterior og posterior del.

- Aortaklaffen, med sin outflow trakt, fortsetter ut som a. aorta ascendens. Strukturelt sett er den svært lik pulmonarklaffen og har derfor tre semilunar cusper: høyre, venstre og posterior cusp. Med aortaveggen danner de små sinuser som er formet som lommer. På samme måte som ved pulmonarklaffen, hindrer disse lommene backflow av blod og når de fylles tvinges klaffen seg til å lukkes.
Det som skiller aortaklaffen fra pulmonarklaffen, er små åpninger (valvula) i høyre og venstre lomme av de tre cuspene. Det er her coronararteriene (a. coronaria dextra et sinistra) starter og vi kalles cuspene hø./ve. coronare cusp. Den posteriore cuspen har ikke et slikt sinus i sin lomme og kalles derfor noncoronar cusp.

I venstre ventrikkel er det interventrikulære septum som danner den anteriore veggen (ligger fortil lateralt). Dette septumet har to deler:

- Muskulær del: Denne delen er tykk (tykk som resten av veggen) og utgjør mesteparten av veggen. De trabekulære muskelstrukturene er finere enn i høyre ventrikkel.

- Membranøs del: Denne delen er tynn og utgjør øvre del av septum (oppunder aortaklaffen).

Kliniske aspekter rundt klaffene

Klaffeskader kan deles inn i to hovedtyper:

- ”Insufficiency” (insuffisiens): dårlig fungerende klaffer.

- Stenose: en forsnevring av klaffeåpningen (åpningen kalles orifice). Klaffene klarer ikke å åpne seg fullstendig.

Mitral valve disease: en blanding av begge typene ovenfor, der en av typene dominerer. Dette kommer av at disse to patologisk sett overlapper hverandre ut ifra symptomer, ved at klaffene fungerer dårligere. Mitral insuffisiens: primær: degenerasjon av klaffen (problem med selve klaffen), sekundær: dilatasjon av orifice slik at klaffene ikke møtes. Clipping av mitralklaffen, der en klipp trekker de to klaffene sammen. Clippen kan skape en stenose.

- Hypertrofi i venstre ventrikkel (større størrelse og tykkelse).

- Økt venøst trykk i pulmonarvenene.

- Pulmonarødem (oppsvulming av vevsvæske)

- Dilatasjon og hypertrofi av venstre atrium.

Aortic valve disease: skade på denne klaffen føre til at forhindringen av backflow ødelegges. Dette kalles regurgitation. Denne kan være kronisk eller akutt. Aortastenose: krav: areal < 0,8 cm2, sterkt redusert lungefunksjon, tidligere hjerte kirurgi, porselensaorta, pulmonal hypertensjon, strålebehandlet mot mediastinum.

Komorbiditet

Komplikasjonsrate øker med alder

Klaffesykdom på tricuspidal og pulmonar klaffene: Skjer som oftest pga. infeksjon, fordi bakterier i venen blir pumpet mot hjertet. Siden klaffene ikke har egen blodtilførsel, kan ikke immunforsvaret (hvite blodceller) nå frem til klaffene for å bekjempe innfeksjonen. Dette kan gi store trykkforskjeller i høyre atrium og ventrikkel som kan resultere i hjertefeil (cardiac failure). (Eksamen 2013, 27. Februar, oppgave Mi 1):

Hjertet (histo)

Hjertet består av et fibrøst skjelett:

Anuli fibrosi: tettpakket bindevev som omgir hjertet. Kan ikke lede signaler

Trigona fibrosa (venstre, høyre): knytter sammen anuli fibrosa og skiller myokardiet i arterier og ventrikkel. Kan ikke lede signaler

Membrana interventrikulær og interartriale septum.

Hjerteklaffer:

Klaffene er satt sammen, histologisk, av tre lag (Eksamen 2013, 27. Februar, oppgave Mi 1):

5

Spongiosa vil absorberer vibrasjoner som kommer fra klaffene når de lukkes. Den gir dermed også fleksibilitet til klaffene. På aortaklaffene og pulmonarklaffene (cusper) kalles dette laget for arterialis. På tricuspidalklaffene og mitralklaffene (AV-klaffer) kalles laget auricularis.

Hos AV-klaffer vil ventrikularis være koblet til chorda tendinae. Disse går fra, som vi husker, mm. papillares.

Det er viktig å vite at hjerteklaffene ikke har noen blodtilførsel (avaskulare). Dette betyr at ved for eksempel endokarditt (vegitasjon av bakterier i endokardium (innerst epitellag av hjerteveggen)) kan ikke hvite blodlegemer (immunforsvaret) nå frem til klaffene. (Eksamen 2013, 27. Februar, oppgave Mi 1, A)

Hjerteveggen

Hjerteveggen har 3 distinkte lag (Eksamen 2013, 27. Februar, oppgave Mi 1, B):

Epikard (viscerale perikard) (EP): er det ytterste laget og korresponderer til t. adventita. Den består mesotel (øvre lilla linje) (enlaget plateepitel) og tynt bindevev (CT).

Rett over epicard har vi det parietale laget av perikard. Mellom epikard (viscerale lag) og perietale lag er det et potensielt rom der perikardvæske kan ligge. Under epikard har vi subepikard/submesotel og kar og nerver (N) som forsyner hjertet går i dette laget.

Myokard (M): Dette laget korresponderer til t. media og er mye tynnere i atriene enn ventriklene. Dette kommer av at ventriklene skal pumpe blod med et mye større trykk enn atriene.

Muskelcellene er tverrstripet med oval kjerner (40 % av ICV er mitokondrier). Et muskelfiber består som oftest av flere hjertemuskelceller som er bundet sammen via innskuddskiver.

Det er også cellekontakter mellom muskelcellene: nexus, fascia adherens og desmosomer.

De to siste er forankringer og gir mekanisk styrke.

Nexus gir et sammenhengende nettverk ved at det er en elektrisk kobling (kommunikasjon) mellom cellen (nexus). Dette gir mekanisk styrke.

Endokard (lysere rosa): Dette laget korresponderer til t. intima. Det er her i det subendocardiale laget at vi finner purkinjefibre. Endotel grenser til lumen. Over dette er det et midtre lag med glatt muskel og bindevev og enda dypere har vi subendokardialt lag. Sistnevnte er fortsettelsen av myokard.

Klinikk:

Angina pectoris (hjertekrampe) er delvis okklusjon av oksygenrikt blod til myokard.

Hjerteinfarkt er en mer omfattende okklusjon (eks. blodpropp) av oksygenrikt blod til myokard, og dette fører til av muskelceller dør. Dette svekker hjertets pumpeevne

Ledningssystemet

Muskler i atriene og ventriklene har mulighet til å kontrahere spontant, men et eget system synkroniserer dette for mest effektiv pumpefunksjon. Dette systemet består av innebygde konduktive hjertemuskelceller og disse har en såkalt innebygd rytme (autorytme) som kan danne et aksjonspotensial som fører til hjertekontraksjon. Når vi hører hjertedunk, er det klaffene vi hører. Vi hører først pulmonar og aortaklaffen, deretter mitral og tricuspidalklaffen. Selve ledningssystemet utgjøres av 4 komponenter:

- SA-knuten (sinusknuten): denne har den raskeste autorytmen (depol/repol) og bestemmer derfor kontraksjonsfrekvensen. Pacemaker

- AV-knuten (atrioventrikulærknuten)

- His’ke bunter (AV-bunten), med høyre og venstre grener.

- Purkinje-fibre (subendocardial plexus)

SA-knuten, AV-knuten (begge er nodale muskelceller) og purkinjeceller er sammenknyttet ved nexus’er. Selve systemet er isolert fra myokard via bindevev for å hindre signalforstyrring.

SA-knuten (node):

Her starter impulser og denne knuten kalles derfor for hjertets innebygde pacemaker. Vi husker at den befant seg superiort på crista terminalis. Den er sympatisk og parasymaptisk innervert. SA-knuten skaper kontraksjoner i atriemusklene.

AV-knuten (node):

Signalet går via atriale myokard til AV-knuten som vi finner nær sinus coronarius, like ved det septale seilet/cuspen av tricuspidalklaffen.

His-bunten fortsetter ned ventrikulærseptum som to grener (høyre og venstre) og deler seg til slutt til purkinjefibre som danner direkte kontakt med hjertemuskelceller.

His’ke bunter (AV-bunten):

Er en fortsettelse av AV-knuten og følger den membranøse delen av ventrikulærseptum. I signalovergangen er det en liten forsinkelse og dette gjør at vi hører to distinkte dunk fordi SA-knuten styrer atriekontraksjon, mens His-bunten styrer ventrikkelkontraksjon. Dette er viktig fordi ventriklene må fylles før de pumper videre. His-bunten deler seg deretter til to grener (høyre og venstre).

Denne fører både parasympatisk (n. vagus) og sympatisk (truncus sympaticus) innervasjon.

Purkinje-fibre (subendocardial plexus):

Purkinjefibrene ligger i subendocardiale lag av endokard og er konduktive hjerteceller som gir en hurtig impulsutbredelse i ventriklene/endokard

Purkinjefibrenes funksjon er å sende signaler/impulser til ventriklene/endotel. Dette vil føre til at de ventrikulære muskelene kontraherer og blod presses videre ut via enten pulmonarklaffen (høyre ventrikkel) eller aortaklaffen (venstre ventrikkel).

hjertemuskelfibre /hjertemuskelceller er kontraktile/ kontraksjon (muskelsammentrekning).

Høyre gren går til septomarginal trabecula i høyre ventrikkel. Her går det av purkinjefibre fra grenen og går til ventrikulære muskler inkludert mm. Papillares.

Venstre gren går til apex av venstre ventrikkel. Underveis gir den av purkinjefibre som utgjør subendocardial plexus. Også her går purkinjefibrene til ventrikulære muskler.

Kontraksjon i mm. Papillares (som beveger chorda tendinae) hindrer tilbakeflow og deretter starter kontraksjonen i apex i retning av outflow-trakten. Dette gir en rask ejeksjon.

Hjertets innervasjon

Det autonome nervesystemet regulerer tre viktige deler av sirkulasjonen i hjertet:

- Hjertefrekvens (antall slag per tidsenhet)

- Styrken på hver kontraksjon

- ”Hjerte-output”

Som allerede nevnt går det sympatiske og parasympatiske grener i His-bunten.

Pacemaker legges på motsatt side avhengig av om man er høyre/venstre-hendt.

Hjertet (embryo)

19. dag: primitive vaskulære elementer (angiogenetic clusters). Dette er endokardiale rør (mesoderm) og hjertets anlegg har sitt utspring her. Tilsvarenede gis det opphav til de to dorsale aortae.

1. måned: dannelse av det primitive hjerterør (”cardiac loop”). På denne er det lokale ekspansjoner. Dette er bl.a. sinusatrium og den primitive ventrikkel. Andre strukturer er bulbus cordis. Hjertet vil også foldes. Foldingen kommer av at den bulboventrikulære delen vokser mer en perikardhulen og hjertet foldes i caudo-cephal retning. Bulbus vris litt mot høyre og atriene litt mot venstre.

Bulbus cordis vil sammen med den primitive follikel danne ventriklene.

2. måned: Hjertetrøret dupliserer seg til to paralelle pumpende systemer og en kanal dannes mellom de to rommene (atrioventrikular kanalen).

Bulbus cordis danner utgangspunktet for flere strukturer:

Proksimale 1/3: blir til den trabekulære delen av høyre ventrikkel.

Midtre 1/3 (conus cordis): blir til outflowtractus bilateral

Distale 1/3 (truncus arteriosus): blir til proksimale aorta og pulmonalarterien.

Dannelse av høyre og venstre ventrikkel

Dette starter med dannelse av muskulær ventrikkelseptum (4. uke). Veggtykkelsen øke og vi vil få en trabekulering (dannelse av irregulære muskelmasser som vi finner kun i ventriklene). Fremre del blir trabekulær, mens bakre del er glatt (på høyre side har vi moderatorbåndet som markerer skille mellom de to). Trabeklene gir også opphav til papillemusklene.

Ventrikkelseptum lukkes ikke før etter at delingen mellom pulmonal og aorta outflow tractus er ferdig.

Klinikk:

Kongenitte hjertefeil: fellesbetegnelse på medfødte misdannelser av hjertet og/eller de store arteriene. Medfødt hjertefeil er i stor grad fordunet med Downs syndrom.

0,8% får dette og 25% av disse har ekstrakardiale anomaliteter

A= høy defekt, like under pulmonarklaffen

B= vanlig lokalisasjon

C= posterior defekt

D= muskulær defekt

Ved svær svikt pga. en stor ventrikkelseptumdefekt kan banding være et midlertidig, livsreddende inngrep. Dette gjøres bl.a. på pulmonararterien for å hindre pulmonar hypertrofi og pulmonar hypertensjon. Defekter som hypertensjon i pulmonararteriene er irreversibelt. Bandingen vil stoppe overdreven blodstrøm.

Utvikling av hø./ve. ”outflow” tractus, aorta og pulmonalarterie

Bulbus cordis og truncus arteriosus vil danne endocardiale rygger som gir opphav til deling mellom pulmonal ostiet (fortil) og aortaostiet (baktil) og opphav til semilunarklaffene.

Truncus arteriosus gir hovedsakelig opphav til pulmonalarterien og aorta ascendens. Disse dannes ved et spiralformet aorticopulmonalseptum. Denne utviklingen er kompleks og nært knytter septumdannelse i ventriklene og atrioventrikulær inndeling.

Dannelse av de sentrale kar

Gjellebuene dannes i 4-5 uke. Disse dannes fra truncus arteriosus og terminerer i dorsale aorta (både høyre og venstre). Hver har sin hjernenerve og sin arterie og kalles aortabuer.

Alt i alt er det 6 par aortabuer (5. gjellebue utvikler seg aldri og tilbakedannes), men disse tilbakedannes slik at den symmetriske formen mistes. Som allerede nevnt har vi på et punkt i den embryologiske utviklingen to dorsale aorta. Den høyre dorsale aorta og arterien til høyre 4. Gjellebue, tilbakedannes slik at vi får aorta på venstre side av trachea.

Av og til kan vi finne aortabuen på høyre side av trachea. Dette kommer av at venstre 4. Gjellebue og venstre dorsale aorta tilbakedannes, istedenfor de korresponderende på høyre side. Eksamen 2011, oppgave 2

Venstre gjellebue 3: gir opphav til a. carotis communis + a. carotis externa + proksimale del av a. carotis interna.

Venstre gjellebue 4: gir opphav venstre side av aortabuen (distal del) (høyre side tilbakedannes) + høyre side danner a. subcalvia dex (proksimal del). Den tar også truncus brachiocephalicus fordi den er en del av aorta descendens (Eksamen 2012, Vår, oppgave 1).

Venstre og høyre gjellebue 6: høyre side gir høyre pulmonarartiere og venstre side gir venstre pulmonararterie + ductus arteriosus (kun venstre). (Eksamen 2012, Vår, oppgave 1).

N. laryngeus recurrens

N. laryngeus recurrens er en gren av n. vagus og tilhører 6. gjellebue. Dens nedgang på høyre og venstre side er forskjellig.

På høyre side avgår n. laryngeus recurrens før n. vagus passerer gjennom thoraxaperturen og den vil henge seg på a. subclavia dexter. (Eksamen 2010, 17. Mars, oppgave 4). På venstre side vil den avgå når n. vagus passerer lateralsiden av aortabuen, og selv gå på medialsiden av aortabuen og deretter ascendere opp til halsen. (Eksamen 2010, 17. Mars, oppgave 4).

Fordi n. laryngeus sin. går under arcus aorta kan en aneurysme her påføre mekanisk skade/stress. Dette vil pasienten kjenne ved at han/hun blir hes, fordi nerven innerverer stemmebåndsmusklene. (Eksamen 2010, 17. Mars, oppgave 4)

Når hjertet descenderer vil de ”kroke seg fast” til 6. gjellebue og ascendere oppover til larynx. Når 5. og 6. gjellebue er borte, vil høyre nerve være kroket fast til a. subclavia dexter.

Venstre nerve vil derimot være kroket til en lavere posisjon fordi 6. gjellebue på venstre side ikke tilbakedannes. Den vil være festet til ductus arteriosus (senere lig. arteriosum). EKSAMEN?

Noen ganger tilbakedannes ikke høyre dorsale aorta helt og sammen med den 7. intersegmentale arterien kan den danne en a. subcalvia dexter ved siden av a. subclavia sinister på aortabuen. Denne vil passere bak oesophagus. Dette kan skape svelgproblemer.

Gå tilbake