Hjertet
Hjertet finner vi i midtre
mediastinum av
den inferiore mediastinum (eksamen). Hjertet er midtstilt (dvs. på midtlinjen), men apex
peker forover, nedover og til venstre pga. rotasjon.
Apex er plassert slik ettersom venstre ventrikkel er
tyngst og vi finner apex i 5 intercostalrom, 8-9 cm fra midtlinjen.
AP=6 cm, Apex-venstre atrium=12 cm. Hjertet veier ca.
0,5 % av kroppsvekten (eksamen). Idrettsutøvere kan ha større
ventrikkel (venstre) og doping med veksthormoner kan påvirke hjertestørrelse.
Høyt blodtrykk som ved for eksempel KOLA vil kunne gi større vegg i høyre
ventrikkel.
Inferiort grenser hjertet til diaphragma.
Dette er et klinisk viktig, ettersom en svulstdannelse
her kan presse på n. phrenicus
(C3-5) og dette gir smerte i skulder på samme side. Eksamen
Pericard
Hjertet er omsluttet
av paricardium som også omslutter roten av
blodkarene som entrer og forlater hjertet. Dette gjelder også aorta ascendens
og pulmonararteriene. Pericardhulen
kalles hjerteposen og den holder
hjertet på plass. Den består av to komponenter: fibrøs og serøs perikardium. (EKSAMEN)
-
Den fibrøse delene
ligger ytterst og utgjør grensene i midtre mediastinum.
Festet fortil mot sternum og nedad mot diaphragma. Fester pericard
til thoraxkaviteten.
-
Den serøse
er delt inn i to deler. Mellom
disse to delene har vi pericardhulen
som inneholder pericardvæske EKSAMEN.
Serøs del invaginerer hjertet: Under er svaret på lag
som inngår i pericard (parietal og visceral, ikke
fibrøs og serøs). Eksamen, 27. Februar, oppgave 3,
Eksamen 2012, oppgave 1
o
Parietal
laget. Grenser til det fibrøse laget. Består av mesotel
og bindevev. Det fibrøse lag forsterker dette laget
o
Visceral
laget (epicard). Grenser til hjertet ved å grense
til myocard. Under myocard
finner vi endocard, det innerste laget. Består av mesotel og tynt bindevev (CT).
Perikard går cranialt helt opp til starten av arcus (Eksamen, 27. Februar, oppgave 3)
Mellom de to lagene (i paricardhulen) finner vi et tynt
væskeskikt (pericardvæske). Eksamen 2012,
oppgave 1. Dermed kan de to lagene gli mellom hverandre når hjertet øker
og minker i størrelse. Betennelse i pleurale lag kan
smitte over på pericard. Plauritt
kan gi pericitt.
Blodforsyning:
fra a. thoracica interna og grener fra denne.
Nerveforsyning:
n. vagus
truncus sympaticus
n. phrenicus (går på hver side av hjertet).
Omslagsfolder Eksamen
2012, oppgave 1
Den serøse delen
består av omsalgsfolder: (1) sinus obliquus (bak venstre atrium) og (2) sinus transversus (mellom aorta fortil
og a. pulmonalis dex. et sin.
Baktil. Disse foldene dannes av kar som går inn og ut av hjertet.
Pericardvæske samler seg ofte i
sinus transversum og v. cava
sup.
Arterieforsyningen til pericard
kommer fra a. thoracica interna og grener av denne.
Spm 1
a.
Av
hvilke lag består pericard?
b.
hvor
og hvordan er pericard festet til innsiden av thorax-kaviteten?
c.
Hva
er i pericardhulen?
d.
Hva
kalles omslagsfolden av pericard (1) bak venstre
atrium og (2) mellom de store venen
og arteriene?
Eksterne sulci på hjertet
Sulcus coronarius (sulcus atrioventricualris):
Går rundt hjertet og skiller
ventriklene fra atriene. Mens den sirkulerer har den med seg a. coronarius dex., v. cardiaca
parva, sinus coronarius og ramus circumflex (CX) av a. coronarius sin.
Sulcus interventricularis anterior et posterior:
Skiller de to
ventriklene. Anterior
finner vi på den anteriore delen av hjertet (forflaten). Posterior finner vi på overflaten av den diaphragmatiske
overflaten av hjertet (bakflaten).
Hjertets
blodforsyning
A. coronaria dex/sin gir
forsyning til hjertemusklene. De går ut fra sinuser i aortaklaffen (sinus
valsalva) som vi finner i hø./ve. coronare cusp (Eksamen 2012, 29.
Februar, oppgave 1). Venøst blod returnerer tilbake til høyre atrium via sinus coronarius.
Denne ligger i den posteriore delen av sulcus coronarius.
I motsetning til de store karene inn og ut av hjertet, er coronararteriene
på innsiden av myokard.
A. coronaria sinistra:
Er større enn dexter og går av fra den venstre coronare cusp.
Forsyner størstedelen av myokard.
Forsyner også sinusknuten (hos 20% av befolkningen) og AV-knuten (hos 35% av befolkningen)
(Eksamen). Løper mellom truncus pulmonaris og venstre
aurikkel og entrer sulcus coronarious.
Etter dette vil den dele seg til to grener:
-
Ramus interventricularis anterior
(også kjent som ”LAD” (left anterior descending
artery) i klinikken). Følger sulcus interventricularis anterior
til/rett forbi apex cordis
(forsyner) og fremre ventrikulærseptum (forsyner) Eksamen
2012, 29. Februar, oppgave 1.
-
Ramus circumflex (”CX” i klinikken). Følger sulcus coronarius
mot venstre og går til hjertets bakside
(forsyner) (40%) Eksamen
2012, 29. Februar, oppgave 1.
A. coronaria dextra:
Går av fra den høyre coronare cusp. Løper mellom truncus pulmonaris og høyre
aurikkel og følger sulcus coronarius.
Ender opp på baksiden i sulcus interventricularis
posterior.
Eksamen
2012, 29. Februar, oppgave 1 To grener av på baksiden:
-
Ramus interventricularis posterior
(”PDA”, posterior descending
artery). Følger sulcus interventricularis posterior som
ovenfor til apex.
Kan danne anastomoser
(blodåreforbindelse) med LAD Står for 60
% av blodforsyning av hjertets bakside og gjør baksiden høyredominat (er
relativt, ettersom CX kan strekke
seg lenger på baksiden fordi hovedstammen av A. coronaria
sinistra kan variere).. Eksamen 2012, 29. Februar, oppgave 1
-
Ramus marginalis dexter. Avgår på
hjertets høyreside nedover margo acuta. ONLY
”MARGINALLY” important. Eksamen 2012, 29. Februar,
oppgave 1
-
AV-grenen.
Forsyner AV-knuten. Er mindre enn de to andre men er viktigere fordi den
forsyner AV-knuten.
-
ATRIOVENTRIKULÆR-GREINEN
AVGIR GREINER TIL ATRIET OG VENTRIKKELEN, OG AVGIR TIDLIG EN LITEN NODAL-GREIN.
HVIS RCA ER LITEN OG IKKE "NÅR" TIL BAKSIDEN AV HJERTET, VIL (BAKRE)
CX GI OPPHAV TIL DISSE GREINENE
PDA : inferiort på venstre ventrikkel
og ventrikkelseptum (60 % høyredominant tilførsel til inferior
del av hjertet)
AV-gren:
tilførsel til AV-knute (65 % av tilfellene)
SA-gren:
tilførsel til SA-knuten (80 % av tilfellene)
Ramus marginalis dex:
forsyner høyre ventrikkel (større enn de to før, men mindre viktig)
CX: Lateralt og posteriort på venstre ventrikkel og
går ned ned (40 % venstredominant tilførsel inferior av hjertet)
LAD: Fremre vegg av venstre ventrikkel og meste av ventrikkelseptum.
Ved
angina pectoris og hjerteinfarkt er det redusert blodtilførsel til
hjertemuskelen i forhold til behovet.
Beskriv (eller tegn) de mest sentrale koronarkarene
med benevnelse og forløp.
a. Fra
hvilke koronarkar forsynes sinus- og AV-knuten?
b.
Hvilke koronarkar er størst, og (grovt sett) hvilke
område forsyner denne?
c.
Dersom en pasient får et infarkt i fremre vegg og i
fremre interventrikulærseptum, hvilke stor grein av
koronarkarene er da mest sannsynlig affisert?
Høgre: AV og ramus interventricularis posterior (60%høgredominerte).
Forsyner litt av septum, atrie,høgre
ventrikkel og inferiore del av venstre ventrikkel.
Venstre: CX (avgir ramus interventricularis
posterior 40% venstredominerte), ramus interventricularis anterior. Dei
forsyner laterale og anteriore del av venstre
ventrikkel og med meste av septum.
Venene som tømmer seg i høyre
atrium via sinus coronarius
(en klaff hindrer retrograd flow):
-
V. cardiaca magna går av fra apex carodis i sulcus interventricualris anterior.
-
V. cardiaca media. Løper i sulcus
interventricualris posterior
-
V. cardiaca parva.
Entrer sinus coronarius fra høyre side av hjertet.
-
Enkelte vener, som vv. cardiacae anteriores, som drenerer direkte inn i høyre atrium på
hjertets forside.
Rom i hjertet og sirkulasjon (EKSAMEN)
Vi deler hjertet inn i såkalte ”cardiac
chambers” som sammen utgjør to pumper. Høyre del
mottar deoksygenert blod fra kroppen som
den sender videre til lungene. Venstre del mottar oksygenert
blod fra lungene og pumper det ut igjen til kroppen.
De 4 klaffene er: tricuspidalklaffen, pulmonarklaffen, mitral/bicuspidalklaffen og aortaklaffen. (Eksamen 2013, 27. Februar, oppgave 1)
Det finnes to prinsipielle klaffer: Seilklaffer (AV) (first heart sound, S1) og
poseklaffer (semilunar) (second
heart sound, S2) (Eksamen 2013, 27. Februar, oppgave 1) Seilklaffer bruker chorda tendinae
(koblet til mm. papillares) for å hindre vrenging av klaffene og hindre backflow.
Semilunar har poser/cusper
som fylles opp og lukkes dermed igjen.
Største åpning: tricuspidalringen. (Eksamen
2013, 27. Februar, oppgave 1)
Høyre atrium
Utgjør høyre grense av hjertet. Denne delen mottar deokygenert blod fra tre steder: V. cava superior og inferior,
samt blod fra sinus coronarius
(se ovenfor). Dette er de tre innmunningene i høyre
atrium. Utenpå hjertet og inn mot v. cava
superior ligger det høyre hjerteøret også kjent som høyre aurikkel.
Innvendig har vi en glatt del (membranøs) og en muskulær
del. Crista terminalis markerer
skille mellom disse to delene. Crista terminalis kan vi se utenpå hjertet som en søkk kalt sulcus terminalis.
Denne går hele veien fra høyre del av v. cava sup. til høyre dela av v. cava inf. Den
muskulære delen utgjøres av mm. Pectinati.
Fossa ovalis er en membranøs del som skiller høyre og venstre
atrium fra hverandre og ligger i nedre del av atrieseptum (skilleveggen). Dette er en embryoligisk
rest etter foramen ovale. Dannelsen skjer som følgende:
1.
I starten er det en åpning mellom de to atriene
kalt foramen primum.
Åpningen utgjøres av septum primum øverst og ”interventrikulærveggen
nederst”.
2.
Septum primum vokser
slik at porøse deler/perforeringer av
septum primum dekker foramen
primum.
3.
Noen av porene fra septum primum vokser sammen
til en struktur slik at vi får to rom, et over og et under. Disse heter hhv. foramen secundum og foramen primum.
4.
Foramen primum stenges
ved at det dannes en septum primum på interventrikulærveggen.
Samtidig starter dannelsen av septum secundum ved
siden av septum primum,
som selv blir mindre via celledød. Foramen secundum finnes fortsatt.
5.
Septum secundum
blir større (både oppe og nede), primum blir mindre
på den øvre delen. Septum primum på nedre
blir større ved at den vokser på septum secundum. Foramen secundum blir derfor stadig mindre.
6.
Til slutt har vi to klaffer, en fra øvre del (septum secundum)
og ”en” fra nedre del (septum primum på nedre septum secundum).
Septum primum fungerer som en ”åpne-lukke-klaff” og dekker over et hull kalt foramen ovale.
Atrieseptum er
veggen mellom de to atriene og utgjøres av de to septum secundum bortsett fra over foramen ovale (septum
primum dekker denne). (Eksamen 2010, 17. Mars, oppgave 1)
Septum primum vil etter fødsel ”smelte sammen” (fuse) med septum secundum
og dermed danne en tett vegg mellom de to atriene.
I 20 % av tilfellene vil denne lukkingen/sammensmeltingen
være ufullstendig; dette kalles ”probe patency”
(patent foramen ovale, PFO). Shunting, ved ”probe patency”,
er derimot i liten grad mulig. Dette kommer av at trykket inn høyre atrium er
2-6 mmHG, mens den i venstre atrium er 10-12 mmHG.
Trykket kan endres i de tilfellene der v. cava sup./inf. blir avklemt i en kort
periode. Ved hosting, ”trykking på do” og tunge løft kan disse to
klemmes av. Da senkes trykket i et lite øyeblikk inn i høyre atrium, men da vil
det også samle seg ekstra mye venøst blod i de to venene. Når dette kommer inn
i høyre atrium kan trykket endres.
Atrieseptumdefekt.
Secundum ASD: kan gjøres noe med.
Primum ASD: kan ikke lukkes med artifsielle klaffer
Sinus venosus ASD:
Den membranøse delen
av ventrikkelseptum kontinuerer med atrioventrikulær
septum.
Foramen ovale er særlig viktig for sirkulasjon
hos fosteret når det fremdeles er i mors mage. Fosterets lunge fungerer ikke ved
dette stadiet og fosteret mottar oksygenrikt blod (gjennom v. cava inferior) fra mor via
placenta? Blodet trenger imidlertid ikke å gå via lungene og vil derfor passere
gjennom foramen ovale (shunting) til venstre atrium, dermed gjøre en bypass av lungene. Blodet vil gå denne veien i dette stadiet fordi
trykket er større inn til høyre ventrikkel og septum primum
vil derfor dyttes ned slik at blod
kan passere.
Rett etter fødsel, når barnet tar sitt første åndedrag,
starter lungene å virke. Lungesirkulasjonen
begynner og trykket inn mot venstre atrium øker
kraftig ved at oksygenert blod entrer. Samtidig synker trykket inn mot høyre atrium.
Dermed dyttes septum primum andre vei og foramen ovale lukkes.
Dette skjer ved at de to septi (primum
og secundum) gror sammen.
I høyre atrium har vi også to strukturer som er viktige i
hjertets elektriske ledningssystem. Disse er sinusknuten (SA-knuten) og atrioventrikkulærknuten
(AV-knuten). Vi kommer nærmere inn på deres funksjon siden. SA-knuten
ligger i øvre del av crista terminalis.
Høyre ventrikkel
Blodgjennomstrømning:
Det at et hjerterom fylles, kalles diastole. Når rommet tømmes (pumpefase) kalles det systole (kammerkonstriksjon).
Fra høyre atrium går blodet til høyre ventrikkel gjennom en
klaff kalt tricuspidalklaffen. Selve
åpningen kalles atrioventriculæråpningen og er den største klaffeåpningen (sirkumferens er 10-11 cm) (Eksamen 2013, 27. Februar, oppgave 1).
Denne består av 3 seil, anterior, posterior og septal.
Disse seilene er bundet til chordae tendinae som oppstår fra mm. Papillares (se tegning). Disse bardunderer seilene slik at klaffene ikke faller sammen. (Eksamen 2013, 27. Februar, oppgave 1)
Under diastole av høyre atrium, er denne klaffen åpen. Den
er lukket ved kontraksjon (systole)
når høyre ventrikkel tømmes i truncus pulmonaris som går videre til pulmonalarteriene (høyre og venstre) (lungearteriene) gjennom pulmonarklaffene. Pulmonarklaffene
hindrer tilbakeflow.
Fra derfra går blodet til lungene.
Høyre ventrikkel ligger ned mot sentralsenen av diafragma, fortil – sternocostalt (utgjør
størstedelen av den anteriore falten
av hjertet). Septum interventrikulare
har en membranøs og muskulær del. Høyre ventrikkel har også et moderatorbånd (septomarginal
trabecula), som går fra septum til den frie
veggen (ved utspringet til fremre papillemuskel). Denne har ledningsfibre og er
derfor en del av hjertets elektriske
ledningssystem.
Pulmonarklaffen består av tre semilunarklaffer (en anterior, en høyre og en venstre). Pulmonalklaffene
klarer å hindre tilbakeflow fordi klaffen er formet
som små lommer (cusper)
som fanger opp blod som renner tilbake. Når disse fylles, tvinges klaffene til
å lukkes.
Venstre atrium
Venstre atrium peker mot columna. Tilsvarende som ved
høyre atrium, har venstre atrium sin egen venstre
aurikkel, men denne er litt rundere og har grovere inndragninger. Denne har
mm. pectinati.
Dette rommet mottar oksygenert
blod fra lungene gjennom sine 4 pulmonarvener.
Disse er: V. pulmonalis
dex. sup. og inf. og V. pulmonalis
sin. sup og inf.
Vi kan dele venstre atrium inn i to embryolofisk
forskjellige deler:
-
The inflow portion (posterior half): Den delen der pulmonarvenene ender/entrer
hjertet. Her er det glatte vegger som utgjøres av de proksimale delene av pulmonarvenene. Her vil vi også finne den delen som skal
utgjøre fossa ovalis
i venstre atrium.
-
Anterior half:
Dette er en fortsettelse på venstre aurikkel. Denne har mm. Pectinati
som også er festet til mitralklaffen.
Ulikt høyre atrium, som hadde crista
terminalis, er det ingen distinkt struktur som skiller den glatte delen og den
muskulære delen.
Venstre ventrikkel
Det beste kjennetegnet ved venstre ventrikkel, er den tykke veggen som kommer av et tykt myokardlag (fortykning ved hypertensjon
og aortastenose). Dette er nødvendig
fordi venstre ventrikkel skal pumpe ut blod med stort trykk til hele kroppen.
Veggen er normalt tre ganger tykkere enn i høyre atrium, dvs. ca. 1 cm. Vi sier også at den har en konisk form, fordi den er lengre enn
høyre ventrikkel. Lengdeaksen går
mot venstre, fortil og nedover. Det er også i venstre
ventrikkel vi finner apex cordis.
Venstre ventrikkel mottar blod fra venstre atrium via mitralklaffen og
sender ut blod via aortaklaffen. Som
vi ser av bildet over høyre ventrikkel, ligger disse nært hverandre. Likeså
gjør de to traktene: inflow og outflow
traktene.
-
Mitralklaffen er skiller seg ut fra de andre klaffene fordi
den bare har to seil (kalles derfor
for bicuspidklaffen).
De kalles den anteriore og posteriore
seil (Anterior del deles inn i A1, A2 og A3). Mm. Papillares
med chordae tendineae
er med på å åpne og lukke mitralklaffen. Chorda tendinae divergerer mot klaffen og mm. Papillares er delt inn i en anterior
og posterior del.
-
Aortaklaffen,
med sin outflow trakt, fortsetter ut som a. aorta ascendens. Strukturelt
sett er den svært lik pulmonarklaffen og har derfor
tre semilunar cusper: høyre, venstre og posterior
cusp. Med aortaveggen danner de små sinuser som
er formet som lommer. På samme måte
som ved pulmonarklaffen, hindrer disse lommene backflow av blod og når de fylles tvinges
klaffen seg til å lukkes.
Det som skiller aortaklaffen fra pulmonarklaffen, er små
åpninger (valvula)
i høyre og venstre lomme av de tre cuspene. Det er
her coronararteriene (a. coronaria dextra
et sinistra) starter og vi kalles cuspene hø./ve. coronare cusp. Den posteriore
cuspen har ikke
et slikt sinus i sin lomme og kalles derfor noncoronar cusp.
I venstre ventrikkel er
det interventrikulære septum som danner den anteriore veggen (ligger fortil
lateralt). Dette septumet har to deler:
-
Muskulær
del: Denne delen er tykk (tykk som resten av veggen) og utgjør mesteparten
av veggen. De trabekulære muskelstrukturene er finere
enn i høyre ventrikkel.
-
Membranøs
del: Denne delen er tynn og utgjør øvre del av septum (oppunder
aortaklaffen).
Kliniske aspekter
rundt klaffene
Klaffeskader kan deles inn i to hovedtyper:
-
”Insufficiency” (insuffisiens): dårlig fungerende klaffer.
-
Stenose:
en forsnevring av klaffeåpningen (åpningen kalles orifice). Klaffene klarer ikke å
åpne seg fullstendig.
Mitral valve disease: en blanding av begge typene ovenfor, der en av
typene dominerer. Dette kommer av at disse to patologisk sett overlapper
hverandre ut ifra symptomer, ved at klaffene fungerer dårligere. Mitral insuffisiens: primær: degenerasjon av
klaffen (problem med selve klaffen), sekundær: dilatasjon av orifice slik at klaffene ikke møtes. Clipping
av mitralklaffen, der en klipp trekker de to klaffene
sammen. Clippen kan skape en stenose.
-
Hypertrofi
i venstre ventrikkel (større størrelse og tykkelse).
-
Økt
venøst trykk i pulmonarvenene.
-
Pulmonarødem
(oppsvulming av vevsvæske)
-
Dilatasjon
og hypertrofi av venstre atrium.
Aortic valve disease: skade på denne klaffen føre til at
forhindringen av backflow ødelegges. Dette kalles regurgitation.
Denne kan være kronisk eller akutt. Aortastenose: krav: areal < 0,8 cm2,
sterkt redusert lungefunksjon, tidligere hjerte kirurgi, porselensaorta,
pulmonal hypertensjon, strålebehandlet mot mediastinum.
Komorbiditet
Komplikasjonsrate øker med alder
Klaffesykdom på tricuspidal og pulmonar klaffene:
Skjer som oftest pga. infeksjon, fordi bakterier i venen blir pumpet mot
hjertet. Siden klaffene ikke har egen
blodtilførsel, kan ikke immunforsvaret
(hvite blodceller) nå frem til klaffene for å bekjempe innfeksjonen.
Dette kan gi store trykkforskjeller i høyre atrium og ventrikkel som kan
resultere i hjertefeil (cardiac failure).
(Eksamen 2013, 27. Februar, oppgave Mi 1):
Hjertet (histo)
Hjertet består av et fibrøst skjelett:
Anuli fibrosi:
tettpakket bindevev som omgir hjertet. Kan ikke lede signaler
Trigona fibrosa
(venstre, høyre): knytter sammen anuli fibrosa og skiller myokardiet i
arterier og ventrikkel. Kan ikke lede signaler
Membrana interventrikulær
og interartriale septum.
Hjerteklaffer:
Klaffene er satt sammen, histologisk, av tre lag (Eksamen 2013, 27. Februar, oppgave Mi 1):
5
Spongiosa vil absorberer vibrasjoner som kommer fra klaffene når de lukkes. Den gir dermed
også fleksibilitet til klaffene. På
aortaklaffene og pulmonarklaffene (cusper) kalles dette laget for arterialis. På tricuspidalklaffene og mitralklaffene
(AV-klaffer) kalles laget auricularis.
Hos AV-klaffer vil ventrikularis
være koblet til chorda tendinae.
Disse går fra, som vi husker, mm. papillares.
Det er viktig å vite at hjerteklaffene ikke har noen blodtilførsel (avaskulare).
Dette betyr at ved for eksempel endokarditt
(vegitasjon av bakterier i endokardium
(innerst epitellag av hjerteveggen)) kan ikke hvite blodlegemer (immunforsvaret) nå frem til klaffene. (Eksamen 2013, 27. Februar, oppgave Mi 1, A)
Hjerteveggen
Hjerteveggen har 3 distinkte lag (Eksamen 2013, 27.
Februar, oppgave Mi 1, B):
Epikard (viscerale perikard) (EP): er det
ytterste laget og korresponderer til t. adventita. Den består mesotel (øvre lilla linje) (enlaget plateepitel) og tynt bindevev (CT).
Rett over epicard har vi det parietale laget av perikard. Mellom epikard
(viscerale lag) og perietale lag er det et potensielt
rom der perikardvæske kan ligge. Under epikard
har vi subepikard/submesotel
og kar og nerver (N) som forsyner
hjertet går i dette laget.
Myokard (M):
Dette laget korresponderer til t. media
og er mye tynnere i atriene enn ventriklene. Dette kommer av at ventriklene
skal pumpe blod med et mye større trykk
enn atriene.
Muskelcellene er tverrstripet med oval kjerner (40 % av ICV er mitokondrier).
Et muskelfiber består som oftest av flere hjertemuskelceller som er bundet
sammen via innskuddskiver.
Det er også cellekontakter
mellom muskelcellene: nexus, fascia
adherens og desmosomer.
De to siste er forankringer
og gir mekanisk styrke.
Nexus gir et
sammenhengende nettverk ved at det er en elektrisk
kobling (kommunikasjon) mellom cellen (nexus). Dette gir mekanisk styrke.
Endokard (lysere
rosa): Dette laget korresponderer til t.
intima. Det er her i det subendocardiale
laget at vi finner purkinjefibre.
Endotel grenser til lumen. Over dette er det et midtre lag med glatt muskel og
bindevev og enda dypere har vi subendokardialt lag.
Sistnevnte er fortsettelsen av myokard.
Klinikk:
Angina pectoris
(hjertekrampe) er delvis okklusjon av oksygenrikt blod til myokard.
Hjerteinfarkt er
en mer omfattende okklusjon (eks. blodpropp) av oksygenrikt blod til myokard,
og dette fører til av muskelceller dør. Dette svekker hjertets pumpeevne
Ledningssystemet
Muskler i atriene og ventriklene har mulighet til å
kontrahere spontant, men et eget system synkroniserer dette for mest effektiv
pumpefunksjon. Dette systemet består av innebygde
konduktive hjertemuskelceller og disse har en
såkalt innebygd rytme (autorytme)
som kan danne et aksjonspotensial som fører til hjertekontraksjon. Når vi hører
hjertedunk, er det klaffene vi hører. Vi hører først pulmonar og aortaklaffen, deretter mitral og tricuspidalklaffen. Selve ledningssystemet utgjøres av
4 komponenter:
-
SA-knuten
(sinusknuten): denne har den raskeste autorytmen
(depol/repol) og bestemmer
derfor kontraksjonsfrekvensen. Pacemaker
-
AV-knuten
(atrioventrikulærknuten)
-
His’ke bunter (AV-bunten),
med høyre og venstre grener.
-
Purkinje-fibre (subendocardial plexus)
SA-knuten, AV-knuten (begge er nodale muskelceller) og purkinjeceller er
sammenknyttet ved nexus’er.
Selve systemet er isolert fra myokard via bindevev for å hindre
signalforstyrring.
SA-knuten (node):
Her starter impulser og denne knuten kalles derfor for
hjertets innebygde pacemaker. Vi husker at den befant seg superiort på crista terminalis. Den er sympatisk
og parasymaptisk innervert. SA-knuten skaper
kontraksjoner i atriemusklene.
AV-knuten (node):
Signalet går via atriale myokard
til AV-knuten som vi finner nær sinus coronarius, like ved det septale seilet/cuspen av tricuspidalklaffen.
His-bunten fortsetter ned ventrikulærseptum som to grener
(høyre og venstre) og deler seg til slutt til purkinjefibre som danner direkte
kontakt med hjertemuskelceller.
His’ke bunter
(AV-bunten):
Er en fortsettelse av AV-knuten og følger den membranøse delen av ventrikulærseptum. I
signalovergangen er det en liten forsinkelse og dette gjør at vi hører to distinkte dunk fordi SA-knuten styrer atriekontraksjon, mens
His-bunten styrer ventrikkelkontraksjon.
Dette er viktig fordi ventriklene må fylles før de pumper videre. His-bunten
deler seg deretter til to grener (høyre og venstre).
Denne fører både
parasympatisk (n. vagus) og sympatisk (truncus sympaticus)
innervasjon.
Purkinje-fibre (subendocardial plexus):
Purkinjefibrene
ligger i subendocardiale lag av endokard og er konduktive
hjerteceller som gir en hurtig impulsutbredelse i
ventriklene/endokard
Purkinjefibrenes funksjon er å sende signaler/impulser til
ventriklene/endotel. Dette vil føre til at de ventrikulære muskelene
kontraherer og blod presses videre ut via enten pulmonarklaffen
(høyre ventrikkel) eller aortaklaffen (venstre ventrikkel).
hjertemuskelfibre
/hjertemuskelceller er kontraktile/ kontraksjon
(muskelsammentrekning).
Høyre gren går til septomarginal trabecula i høyre ventrikkel. Her går det av purkinjefibre fra grenen og går til ventrikulære muskler
inkludert mm. Papillares.
Venstre gren går til apex av venstre ventrikkel. Underveis gir den
av purkinjefibre som utgjør subendocardial plexus. Også her går purkinjefibrene til ventrikulære muskler.
Kontraksjon i mm. Papillares (som
beveger chorda tendinae) hindrer tilbakeflow
og deretter starter kontraksjonen i apex i retning av
outflow-trakten. Dette gir en rask ejeksjon.
Hjertets innervasjon
Det autonome nervesystemet regulerer tre viktige deler av
sirkulasjonen i hjertet:
-
Hjertefrekvens (antall slag per tidsenhet)
-
Styrken på hver kontraksjon
-
”Hjerte-output”
Som allerede nevnt går det sympatiske og parasympatiske
grener i His-bunten.
Pacemaker legges på motsatt side avhengig av om man er
høyre/venstre-hendt.
Hjertet (embryo)
19. dag: primitive
vaskulære elementer (angiogenetic clusters). Dette er endokardiale rør (mesoderm)
og hjertets anlegg har sitt utspring her. Tilsvarenede
gis det opphav til de to dorsale aortae.
1. måned: dannelse av det
primitive hjerterør (”cardiac
loop”). På denne er det lokale ekspansjoner. Dette er bl.a. sinusatrium og den primitive ventrikkel.
Andre strukturer er bulbus cordis. Hjertet
vil også foldes. Foldingen kommer av at den bulboventrikulære delen vokser mer en perikardhulen og
hjertet foldes i caudo-cephal retning. Bulbus vris litt
mot høyre og atriene litt mot venstre.
Bulbus cordis vil sammen med den
primitive follikel danne ventriklene.
2. måned: Hjertetrøret dupliserer
seg til to paralelle pumpende systemer og en kanal
dannes mellom de to rommene (atrioventrikular
kanalen).
Bulbus cordis danner
utgangspunktet for flere strukturer:
Proksimale 1/3:
blir til den trabekulære delen av høyre ventrikkel.
Midtre 1/3 (conus cordis): blir til outflowtractus bilateral
Distale 1/3 (truncus arteriosus): blir til
proksimale aorta og pulmonalarterien.
Dannelse av høyre og venstre ventrikkel
Dette starter med dannelse av muskulær ventrikkelseptum (4.
uke). Veggtykkelsen øke og vi vil få en trabekulering (dannelse av irregulære muskelmasser
som vi finner kun i ventriklene). Fremre del blir trabekulær, mens bakre del er glatt (på høyre side har vi moderatorbåndet som markerer skille
mellom de to). Trabeklene gir også opphav til papillemusklene.
Ventrikkelseptum lukkes
ikke før etter at delingen mellom pulmonal og aorta outflow
tractus er ferdig.
Klinikk:
Kongenitte hjertefeil: fellesbetegnelse
på medfødte misdannelser av hjertet
og/eller de store arteriene. Medfødt hjertefeil er i stor grad fordunet med Downs
syndrom.
0,8%
får dette og 25% av disse har ekstrakardiale
anomaliteter
A= høy defekt, like under pulmonarklaffen
B= vanlig lokalisasjon
C= posterior
defekt
D= muskulær defekt
Ved svær svikt pga. en stor ventrikkelseptumdefekt kan banding være et
midlertidig, livsreddende inngrep. Dette gjøres bl.a.
på pulmonararterien for å hindre pulmonar
hypertrofi og pulmonar hypertensjon. Defekter som
hypertensjon i pulmonararteriene er irreversibelt. Bandingen vil stoppe
overdreven blodstrøm.
Utvikling av hø./ve. ”outflow” tractus, aorta og pulmonalarterie
Bulbus cordis og truncus arteriosus vil danne endocardiale
rygger som gir opphav til deling mellom pulmonal
ostiet (fortil) og aortaostiet
(baktil) og opphav til semilunarklaffene.
Truncus arteriosus
gir hovedsakelig opphav til pulmonalarterien
og aorta ascendens. Disse dannes ved
et spiralformet aorticopulmonalseptum.
Denne utviklingen er kompleks og nært knytter septumdannelse i ventriklene og atrioventrikulær
inndeling.
Dannelse av de sentrale kar
Gjellebuene
dannes i 4-5 uke. Disse dannes fra truncus arteriosus og terminerer i dorsale aorta (både høyre og
venstre). Hver har sin hjernenerve og
sin arterie og kalles aortabuer.
Alt i alt er det 6
par aortabuer (5. gjellebue utvikler seg aldri og
tilbakedannes), men disse tilbakedannes slik at den symmetriske formen mistes. Som allerede nevnt har vi på et punkt i
den embryologiske utviklingen to dorsale
aorta. Den høyre
dorsale aorta og arterien til høyre 4. Gjellebue, tilbakedannes slik at vi får aorta på
venstre side av trachea.
Av og til kan vi finne aortabuen
på høyre side av trachea. Dette kommer av at
venstre 4. Gjellebue og venstre dorsale aorta
tilbakedannes, istedenfor de korresponderende på høyre side. Eksamen 2011, oppgave 2
Venstre gjellebue 3: gir opphav til a. carotis communis
+ a. carotis externa + proksimale del av a. carotis interna.
Venstre gjellebue 4: gir opphav venstre side av aortabuen (distal del) (høyre side tilbakedannes) +
høyre side danner a. subcalvia
dex (proksimal del). Den tar også truncus brachiocephalicus
fordi den er en del av aorta descendens (Eksamen
2012, Vår, oppgave 1).
Venstre og høyre gjellebue 6: høyre side gir høyre pulmonarartiere og venstre side gir
venstre pulmonararterie
+ ductus arteriosus
(kun venstre). (Eksamen 2012, Vår, oppgave 1).
N. laryngeus recurrens
N. laryngeus recurrens
er en gren av n. vagus
og tilhører 6. gjellebue. Dens nedgang på høyre
og venstre side er forskjellig.
På høyre side avgår n. laryngeus recurrens før n.
vagus passerer gjennom thoraxaperturen
og den vil henge seg på a. subclavia dexter.
(Eksamen 2010, 17. Mars, oppgave 4). På
venstre side vil den avgå når n. vagus passerer lateralsiden av aortabuen, og selv gå
på medialsiden av aortabuen og deretter ascendere opp
til halsen. (Eksamen 2010, 17. Mars, oppgave 4).
Fordi n. laryngeus sin. går under arcus aorta kan en aneurysme her påføre mekanisk skade/stress. Dette vil
pasienten kjenne ved at han/hun blir hes,
fordi nerven innerverer stemmebåndsmusklene.
(Eksamen 2010, 17. Mars, oppgave 4)
Når hjertet descenderer vil de
”kroke seg fast” til 6. gjellebue og ascendere oppover til larynx. Når
5. og 6. gjellebue er borte, vil høyre nerve være kroket fast til a. subclavia dexter.
Venstre nerve vil
derimot være kroket til en lavere
posisjon fordi 6. gjellebue på venstre side ikke
tilbakedannes. Den vil være festet til ductus
arteriosus (senere lig. arteriosum). EKSAMEN?
Noen ganger tilbakedannes ikke høyre dorsale
aorta helt og sammen med den 7. intersegmentale
arterien kan den danne en a. subcalvia dexter ved siden av a.
subclavia
sinister på aortabuen. Denne vil passere bak oesophagus. Dette kan skape svelgproblemer.