Gå tilbake

Lever (hepar)

 

Leveren er kroppens største kjertel og veier ca. 1,2 – 1,4 kg hos kvinner og 1,4-1,8 kg hos menn. Relativt sett er den større hos fetus en hos voksne. Pga. portvenesystemet er leveren godt vaskulariert.

 

Finnes i høyre hypochondrium og epigastriet. Kan gå så langt som venstre hypochondrium EKSAMEN

 

Lever har endoderm opprinnelse. Eksamen 2012, oppgave 4

 

Parenchymet (organets eget vev) er bygget opp av lobuler, med sentralvene og portal triade. Portal triaden består av arterie fra a. heaptica proper, ductus choledochus og v. porta.

 

Leveren er delt inn i 8 funksjonelle segmenter (lungen har 10). Hvert segment er en funksjonell enhet som er bestemt fysiologisk.

 

Hvor mange funksjonelle segmenter deles leveren inn i, og hvilke viktige strukturer

forløper sentralt i hvert segment?
8 segment. Ein vene som er frå v. porta, arterie frå a. hepatica, samlerøyr for galle (portal triad). Ellers har kvart segment ei vene som tømmes i v. cava inferior og nerver.

Leveren er også delt inn i 4 lober: lobus dexter, sinister, quadratus og caudatus.

 

Lobus caudatus er avgrenset av lig. venosum som skjærer dypt inn i leveren.

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-01-13 kl. 18.54.11.png

 

Leveren er delt i to funksjonelle deler (høyre og venstre leverhalvdel). De strukturene som ”deler” leveren er Galleblære(-sengen), leverhilus, vena cava inferior, midtre levervene. (Eksamen 2011, 24. Februar oppgave 4, Eksamen 2011, oppgave 4). Leveren er også delt inn i to strukturelle deler/anatomisk lapper (høyre og venstre lapp). Den strukturen som danner skillet er lig. falciforme (se pil). (Eksamen 2007, 3. Oktober, oppgave 6) Eksamen 2011, oppgave 4

 

Ligamentum falciforme fester leveren mot fremre bukvegg (Eksamen 2011, 24. Februar oppgave 4).

 

Lig teres hepatis binder lever til navle. Vena umbillica som gikk her i fosterlivet. Eksamen 2008

 

Area nuda

 

Leveren er intraperitoneal, dvs. dekket av peritoneum, bortsett fra på et område kalt area nuda. Denne delen er festet til diaphragma via et aerolar vev (type løst bindevev). Dette området avgrenses av ligametum triangulare sinister et dexter og Ligamentum coronarius ant. et post. (Eksamen 2011, 24. Februar oppgave 4).

Area nuda er fortsatt dekket av den fibrøse kapselen (Glissons kapsel) som dekker hele leveren.

 

Den embryologiske bakgrunnen for area nuda er at den aldri blir dekket av visceral peritoneum (som er dannet av mesoderm). I area nuda holder leveren direkte kontakt med restene av septum transversum, strukturen som danner den permanente diaphragma. (Eksamen 2011, 24. Februar oppgave 4). Eksamen 2011, oppgave 4

På under-/baksiden av leveren finner vi leverhilus. Øvre kant av det lille oment er festet til denne (lig. hepatoduodenale). Fra venstre og høyre enterer hhv.: ductus hepaticus, a. hepatica, v. porta og lymfekar. (Eksamen)


 

Leveren er omsluttet av en tynn kapsel.

Superiort for leveren er den konvekse delen av diaphragma. Inferiort (caudalt/visceralt) ligger ventrikkelen, duodenum, colon transversum/hø. colon flexur, galleblære og hø. nyre.

Klinikk:

 

Hepatocellulær carcinom: svulst i lever kommer ofte som et resultat av spredning. Dette er ikke vanlig i Norge, men i Østen, kanskje grunnet matvaner. Svulsten ligger ofte på venstre side av leveren.

Ujevn fettinfiltrasjon: Fettlagring i lever er ujevn. Kronisk alkoholisme kan danne store fettvev, men dette er reversibelt om man legger om livsstil tidlig. Hvis ikke blir det strukturendringer.

 

Blodkar:

 

V. porta

A. hepatica

Levervene

 

Hepatocytter

 

Disse cellen utgjør ca. 80 % av leveren og har en rekke metabolske funksjoner:

 

- produserer viktige proteiner

- deaminiserer aminosyrer

- frisetter urea til blodet for renal ekskresjon

- danner bilirubinfra hemoglobin

- danner gallesalter, emulsifisererfett

- detoxifiserer

- omdanner tetra-til tri-iodothyridin

- lagrer karbohydrater og fett

 

Lever (histo)

 

Leveren er bygget hovedsakelig opp av to sett med celler: parenchymatøse hepatocytter (90 %) og fagocytter (Kupferceller). Hepatocyttene er utviklet fra endoderm, mens Kupfercellene er dannet fra mesoderm i bindevevet omkring leverdivertiklet. EKSAMEN

 

Leverens mikroarkitektur

 

Hver hepatocytt er i kontakt med en sinusiode og galle-canaliculus samtidig.

 

Nederst på bildet ser vi Kupferceller som fungerer som leverens makrofager. Disse utgjør en viktig del av det reticulo-endoteliale system. Leveren er særlig effektiv til å fjerne denaturerte proteiner fra sirkulasjon. Vi kan visualisere leveren via I-merket aggregert albumin.

 

På bildet under ses en Ito-celle. Denne lagrer A-vitamin relaterte retinsyrederivater og begrenser blodstrømmen i sinusoider ved kontraksjon. Dersom leveren er skadet er disse sannsynligvis medansvarlig for å produsere kollagen og dermed fremmedannelse av skrumplever (leverchirrose).

 

 

 

Hepatocyttene regnes for en generalistcelle fordi ”den har det meste” dvs. er ikke direkte spesialisert. Under er en liste over funksjoner:

·         Protein synthesis

·         Protein storage

·         Transformation of carbohydrates

·         Synthesis of cholesterol, bile salts and phospholipids

·         Detoxification, modification, and excretion of exogenous and endogenous substances

 

Sukker går rett til lever.

 

Både pancreas acinus og hepatocytter stammer fra duodenal endoderm, men de er utviklet forskjellig. Pancreas acinus prioritere R-ER for syntese av zymogener og eksportproteiner. Hepatocyttene er mer generelle og har mer utviklet S-ER for metabolismeprosesser og avgiftning av lipidløslige substanser.

 

Det er også viktig å merke seg at hematopoiese (bloddanning) skjer i leveren i fosterlivet.

 

Klassisk lobule konsept

 

En måte å beskrive en lever på er ut ifra lobulene. Dette er hexagonale vevsmasser som hver har en sentral vene (hepatisk vene) i midten. Langs kanten går portal-kanalene og ved hver vinkel har vi en portaltriade. Sistnevnte er en samling av v. porta, a. hepatica og ductus heapticus. Hver av de 8 funksjonelle segmentene som leveren er delt inn i har en slik portaltriade.

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-01-22 kl. 17.56.24.png

Acinus-konseptet og lobulus konseptet

 

Acinus- og lobulus-konseptet er to andre måter å beskrive leveren på histologisk.

 

Acinus er den minste funksjonelle enheten i det hepatiske parenchymet. Konseptet bruker en lang og en kort akse for å avgrense et acinusområde. Kort akse er en portalkanal som går mellom to klassiske lober. Lang akse er fra den korte aksen til de to nærmeste sentrale venene.

 

Hver acinus er delt inn i tre elliptiske soner:

 

Sone 1: nærmest den korte aksen og er nærmest til å få blodforsyning fra a. heaptica og v. porta. Er mest utsatt ved giftstoff i blodbanen.

Sone 2: mellom sone 1 og 3

Sone 3: nærmest den sentrale venen. Er utsatt ved dårlig blodtilførsel

Lobulus-konseptet tar for seg leveren sekresjon av galle. Morfologiske akser av denne lobulen er nemlig de interlobulare gallegangene av den klassiske lobulen. Deres ytre grense er tenkte linjer mellom de sentrale venene slik at det dannes en trekant.

 

Galleblære (vesica fellae)

 

Galleblæren er et pæreformet organ som ligger inntil den viscerale delen av den høyre loben av leveren mellom høyre og venstre lobus quadratus. Galleblæren ligger i epigastriet (Eksamen 2010, 25. August, oppgave 16). Den kan bli opptil 10 x 3-5 cm, 50-70 ml.

 

Galleblæren ligger på leverens viscerale flate. Eksamen 2013, oppgave 8

 

Embryo: proksimale utposninger av lever-divertiklet utvikler seg til galleblæren.

 

Den er delt inn i 3 deler:

 

Fundus. Fortil, mot høyre. Ligger inntil abdominalhulen og på krysningen mellom kanten av rectus abdominis og costalbuen (NB! stor variasjon).

 

Corpus. Ligger mot colon transversum og superior del av peritoneum (NB! stor variasjon).

 

Collum. Trangeste delen med en knekkdannelse. Den er festet til leveren via et bindevev.

 

Utførselsganger

 

Den har ekskretoriske utførselsganger fra leveren som er både intrahepatiske (inni leveren) og ekstrahepatiske (utenfor leveren).

 

De ekstrahepatiske er som følger (Eksamen 2010, 25. August, oppgave 17 og (Eksamen 2010, 17. Mars, oppgave 8):

 

Ductus hepaticus (dex. og sin.) som danner ductus hepaticus communis.

 

Ductus cysticus (fra galleblæren)

 

Communis og cysticus danner sammen ductus choledochus (”common bile duct”). Denne går bak/under duodenum og pancreas.

 

Choledochus vil fusere sammen med ductus pancreaticus (fra pancreas) og danne ampulla hepatopancreaticus. Denne tømmer seg i duodenum pars descendens (papilla duodeni major).

 

Galleveiene selv blir også affisert av okkulasjon i galleveiene der pancreas står for okkulasjonen. Som vi ser av tegningen, dannes ductus choledochus av ductus cysticus og ductus hepaticus communis (som igjen dannes av ductus heapticus dex. og sin.). Siden ductus choledochus og ductus pancreaticus fuserer før de skiller ut sin galle/sekret i duodenum pars descendens, vil en okkulasjon her påvirke begge ”ducts. Dette kan skje, som allerede nevnt, via gallestein eller tumor i pancreas (klemme på ducuts choledocus). Dette kan gi pancreatitt og icterus (stase i galleveiene som gjør at huden blir gulfarget). (Eksamen 2010, 25. August, oppgave 18 og eksamen 2013, oppgave 8)

 

Choledochus er ca. 8 cm og har en diameter på 6 mm (1 mm ekstra for hvert 10 år etter 60 år). Vi husker at den ligger i lig. hepatoduodenale (hø. rand av omentum minus) sammen med a. hepatica propria, v. porta og lymfe (gitt som eksamensoppgave flere ganger).

 

Histologi (galleblære)

 

Ytterst: serosa

Midtre: fibromuskulært

Innerst: mucosa

 

Peptidhormonet cholecystokinin stimulerer til kontraksjon i galleblæren.

 

Blodforsyning Eksamen 2013, oppgave 8

 

A. cystica

(ofte fra a. hepatica dexter, ¼ fra a. heptica propria, stammer fra truncus choleiacus)

 

V. cystica (til v. porta)

 

Innervasjon

 

Galleblæren får sympatisk og parasympatisk innervasjon fra plexus coeliacus. Fibre fra n. phrenicus dexter er delaktig i dette plexuset. Disse kan gi referert smerte til høyre skulder. (Eksamen 2010, 25. August, oppgave 16). Ellers vil smerte ligge i mageregionen (epigastriet).

Galleblære (histo)

 

Galleblæren mottar rå galle fra leveren via ductus heapticus. I blæren vil den konsentreres (vann fjernes) og tilføres sekretorisk IgA. Ved behov (eks. fett i duodenum) kontraherer den og tømmer seg.

 

-          Mucosa består av et absorptivt sylinder overflateeptiel (særlig absorpsjon av vann). Kan ligne på tykktarmsepitel, men disse har mindre cytologiske trekk. Epitelet er dekket av en børstesøm av microvilli, er bundet med tight junctions og har apikale mitokondrier. Som vi ser vil epitelet danner folder kalt mucosafolder.

o   I mucosa kan vi finne Rokitansky-Aschoff sinuser. Dette er gjemmested for mikroorganismer.

-          Lamina propria er særlig rik på fenestrerte kapillærer og små venuler. Det er ingen lymfekar her. Det er også særlig store mengder med lymfocytter og plasmaceller.

-          M. muscularis er glatt muskel med særlig mye elastisk fiber. Denne kan kontrahere/klemme sammen galleblæren.

-          Adventita/serosa fungerer som et bindevev mellom lever og galleblære.

 

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-01-22 kl. 19.06.38.png

 

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-01-22 kl. 19.15.33.png

 

Gå tilbake