Gå tilbake

 

         Tynntarm

 

Duodenum (tolvfingertarmen)

 

Den fikserte delen av tynntarmen og er ca 20-25 cm lang. Den er også den mest dilaterte delen av tynntarmen. Den vil omslutte pancreashodet. Den går fra polyrus til duodenjejunal flexur (overgangen mellom duodenum og jejunum)/Treitzke ligament (glatt muskel fra overgangen til venstre crus av diaphragma).

 

Funksjon: bryte ned makronæringsstoffer vha. enzymer samt absorbere næringstoffer (særlig i plica circulares.)

 

Husk at første 1 cm etter polyrus er intraperitonealt, resten er retroperitoenalt. Eksamen 2012, oppgave 4

 

Duodenum er delt inn i 4 deler (Eksamen 2011 (24. august) oppgave 4): Eksamen 2011, oppgave 2

 

Pars superior (første del) (ampulla): Er 5 cm lang. De første 1 cm er intraperitonealt, resten er retroperiotoneal.

 

Pars descendens (andre del) (ampulla): Er 8-10 cm lang og er retroperitoneal. Pancreasvev kan vokse inn i veggen.

 

Papilla duodeni major (Vateri) er utførselsgangen galle og bukspytt. Denne finner vi i midtre del av pars descendens og her munner ductus choledochus ut etter å ha fusert med ductus pancreaticus (husk: går gjennom lig. hepatoduodenale). Ductus choledocus er den gallegangen som forenes med gallgangene fra galleblæren og leveren. Eksamen 2011 (24. August), Oppgave 4

Eksamen 2011, oppgave 2

 

Pars horizontalis (tredje del): ca 10 cm lang, retroperitonealt, foran ryggvirvelsøylen.

 

Pars ascendens (fjerde del): ca 5 cm lang, retroperitoneal, like til venstre for aorta.

 

 

 

 

 

Blodforsyning (Eksamen 2011 (24. august) oppgave 4):

 

Grener som går fra truncus coeliacus forsyner fortarmsdelen (embryo)

Grener som går fra a. mesenterica superior forsyner midttarmsdelen (embryo)

 

Skille mellom de to går i midtre del av pars descendens.

 

Plica circulares

 

På innsiden av duodenum finner vi noen helt spesielle forlder kalt plica circulares. Disse skiller seg fra slimhinnefoldenen i ventrikkelen ved at de ikke ødelegges når duodenum dilaterer.

 

Jejunum og ileum

 

Funksjon: Absorbering av næringstoffer (særlig i jejunum).

 

Etter duodenum ascendens har vi den duodenjejunal flexur (L2) som markerer overgangen til neste del av tynntarmen: hhv. jejunum og ileum. Jejunum utgjør 2/5 (2,5 m) av tynntarmen og ileum resten (3/5) (2-4 m). Fra tabellen husker vi at begge to er intraperitoneale. Eksamen 2012, oppgave 3

 

Begge to holdes fast til den peritoneale bakre veggen av mesenteriet (krøs). Tynntarmskrøset er 15-20 cm og går fra L2 (vertebra) (venstre) til SI-leddet (høyre side) (skrått forløp). WSOKNGS EKSAMEN

 

Lengden på tynntarmen er ca. 6-7 m, men lengden er i stor grad relatert til personens egen høyde. Hos døde er den 6-7 m. Muskeltonus vil tapes etter døden.

 

Jejunum

 

Er lokalisert opp mot venstre (venstre hypochondrium) og er ca. 4 cm i diameter. Den har en tykkere vegg enn ileum og dets mucosa danner sirkulære folder (plica circulares) for å dra maten videre.

Ileum

 

Er lokalisert i stor grad i hypogastriet, med en diameter på ca. 3,5 cm. Den har færre sirkulære folder (plica circulares) som gradvis forsvinner jo lengre vi kommer. Veggen er også tynnere. Den mange store lymfefollikler.

 

Ileum har såkalte Peyer’s patches i tarmveggen som er lymfenoduler med T- og B-celler.

 

Ileum ender i tykktarmen (colon) der hvor caecum (”den egentlige blindtarm”) og colon ascendens møtes. Ileum entrer medialt, posteriort inn i caecum. To folder som går inn i colon danner ileocaecalklaffen. De sirkulære lagene fra foldene fortsetter ut i foldene. Deres funksjon er å forsinke overgang av tarminnhold og dermed hindre reflux opp i ileum.

I enkelte tilfeller kan ileum invaginere seg inn i colon. For å redusere dette kan man klemme på overgangen mellom de to. Dersom denne invaginasjonen står for lenge kan det oppstå dilatasjon i ileum. Dette kan gi stopp i transport av tarminnhold.

 

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-01-11 kl. 15.21.25.png

Tynntarm (histo)

 

Tynntarmen har flere flere funksjoner:

 

1.      Nøytralisere surt mageinnhold som kommer inn i duodenum. Unggår syreskade og gjøre det mulig for enzymene trypsin og amylase til å virke.

2.      Absorbere næring (sukker, aminosyrer og fett). Dette krever stor overfalte mot lumen og gjøres i størst grad i duodenum og jejunem + øvre del av ileum.

3.      Lokal og generell signalering (enteroendokrine system)

4.      Peristaltikk (rytmiske sammentrekninger for videreføring av tarminnhold). Hele tarmen gjør dette. Krever sterk glatt muskel + signalkoordinering fra nerveplexus.

5.      Forsvar mot mikroorganismer. Produksjon av slim, antibakteriell peptider og sIg-A. Gjelder hele tarmen, særlig nedre ileum.

6.      Hurtig erstatte epitelceller som dør (epitelceller i tarm lever kortere (ca. 3 døgn) enn andre epitelceller). Dette krever aktive stamceller og en effektivt differensiering.

 

 

Doudenum (histo)

 

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-01-27 kl. 10.17.26.png

Duodenum har tre komponenter som øker overflatearealet og dermed også den absorptive overfalten. Disse tre er plica circulares, villi og microvilli.

 

Plica circulares er store folder som vi finner i/typisk for distale duodenum til starten av ileum. De blir redusert i størrelse og antall i midten av ileum. På plica circulares har vi villi som igjen har microvilli. Dette gir en enorm absorptiv overflate. Langs hele tynntarmen har vi villi og microvilli.

 

I bunnen av plica circulares, i submucosa, finnes det også Brünnske kjertler/duodenale kjertler (typisk for duodenum, ikke jejunum). Disse er viktige for å utføre punkt 1 over tynntarmens funksjoner. De skiller ut mucin med pH 8,8-9 for å nøytralisere tarminnholdet og dermed beskytte resten av tarmen.

 

Mucosa

 

Mucosa og lamina propria utgjøres av villi, GALT, Lieberkühnske krypter og muscularis mucosae. MERK AT BRÜNNERS KJERTEL IKKE ER EN DEL AV MUCOSA/LAMINA PROPRIA, MEN AV SUBMUCOSA.

 

Villi er den utstikkende delen av mucosa med en kjerne som er en forlengelse av lamina propria. Overflateepitelet av villi er enlaget sylinder epitel med microvilli og regnes som et absorptivt overflate-eptiel. Vi nevner igjen at kombinasjonen av villi med flere microvilli øker den effektive overflaten for absorpsjon av næringsstoffer (punkt 2). Microvilli/børstesømmen beveges av og ankres av aktinfilamenter. Det er også microvillifester mellom microvilli.

 

Enkelte steder på villi kan vi finne enterocytter. Dette er et enkelt sylinderepitel som står bl.a. for opptak av ioner, vann, sukker, peptider/aminosyrer, lipider, vitamin B12. Den inneholder store mengder med Golgi apparat, R-ER og frie ribosomer. Stoffene som tas opp bearbeides inne i sylindercellen. Enterocyttene har kort levetid.

 

Legg merke til at vi KAN finne goblet celler i villienes epitel. De produserer mucus som smører overfalteepitelet slik at mikroorganismer ikke kan feste seg, tas opp i cellene/epitel og gjøre skade. Mikroorganismene fortsetter derfor gjennom resten av tarmen via peristaltikken. Goblet celler er derfor med under punkt 5: ”Forsvar mot mikroorganismer”.

 

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-01-27 kl. 12.36.38.png

Lamina propria består bl.a. fibroblaster, glatte muskelceller, plasma celler, lymfocytter, makrofager og fenestrerte kapilliærer. Enkelte steder vil lamina propria ”skyte ut blindt” og danne en lacteal (lymfekapillær). Plasmaceller vil produsere sekretorisk Ig-A og er derfor en del av forsvaret mot mikroorganismer (punkt 5).

 

Opptak av lipider i enterocytter er krevende og store deler går som chylomikroner ut av cellen og til lymfe. Lymfen får da en melkeaktig farge. Lacteal leder lipidene til blodet via ductus thoracicus og cisterna chyli. Glatte muskelceller pumper lymfe ut av lacteal.

 

Mellom villi finner vi Lieberkhünske krypter. De strekker seg gjennom hele lamina propria og åpner seg til tynntarmslumen. Epitelet her er det samme som i villi, enlaget sylinder epitel.

I denne krypten kan det finnes neuroendokrine celler som har basale sekretkorn. Disse kornene har lokaltvirkende hormoner som diffunderer til lamina propria og dermed dels til blodkar og dels til naboceller. Dette viser til punkt 3 over tynntarmens funksjoner.

Vi finner også stamceller midt i krypten.

 

Vi har allerede nevnt at det finnes plasma celler, lymfocytter og makrofager i lamina propria, og at disse utgjør deler immunsystemet i tynntarmen. Det finnes også diffuse sammensetninger av lymfatisk vev her, også kjent som GALT. Disse sammensetningene (også kjent som noduler) vil vi finne igjen i ileum som Peyer’s patches.

 

Nederste del av mucosa utgjøres muscularis mucosa, et indre og ytre glatt muskellag. Innerveres av plexus submucosus (Meissner). Vi kan se ganglionceller blant muskelfibrene. (Punkt 4)

 

Submucosa

 

Viktigste struktur her er Brünners kjertel som vi husker produserer en basisk mucin. Resten er hovedsakelig bindevev og adiposevev/celler.

Legg merke til venulen på snittet.

 

Under submucosa

 

Under submucosa har vi først muscularis extrana (indre sirkulære & ytre longitudinelle). Innerveres av plexus myentericus (Auerbach). Blant muskelfibrene kan vi finne ganglionceller (med nucleus). Disse kan være store. (Punkt 4).

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-01-27 kl. 10.18.24.png

 

Jejunum (histo)

 

Jejunum skiller seg ikke i særlig stor grad fra duodenum, annet enn at villi er litt lengre og at det finnes flere tilfeller av plica circulares. Dette kan henge sammen med at det meste av næringsstoffer tas opp i jejunum. En viktig forskjell fra duodenum er at jejunum IKKE har Brünnerske kjertler.

 

Absorptivt sylindrisk eptiel, villi, microvilli, Lieberkhünske krypter, goblet celler, muscularis mucosae, lacteal finnes også her.

 

Som vi ser av det nederste bildet, kan vi se en celletype på bunnen av de Lieberkhünske kryptene (se pil). Dette er panethceller (MERK, finnes også i duodenum og ileum). Disse er også en del av forsvaret mot mikroorganismer. De skiller ut lysozymer, a-defensiner, bactericiner og vekstfaktorer. Lysozyme ødelegger celleveggen av spesielle bakterier. A-defensiner kan ha fagocyterende egenskaper mot enkelte bakterier.

 

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-01-27 kl. 14.00.46.png

 

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-01-27 kl. 14.01.16.png

 

Stamceller

 

I hele tynntarmen finnes det stamceller midt i de Lieberkühnske kryptene som gir opphav til nye celler i kryptene. Panethcellene beskytter disse. Vandrer her mot bunnen av krypten, fordi de lever ca. 5 ganger lengre enn alle de andre cellene.

 

Ileum (histo)

 

Ileum skiller seg heller ikke særlig ut fra resten av tynntarmen histologisk sett. Absorptivt sylindrisk eptiel, villi, microvilli, Lieberkhünske krypter, Goblet celler, muscularis mucosae, lacteal finnes også her. Antall plica circulares og villi er lavere enn i jejunum.

 

Antall Goblet celler er derimot høyere enn andre steder i tynntarmen. Ileum (distal del) har også en økt mengde med lymfatisk vev i form av Peyer’s pathces (duodenum og jejunum har kun diffuse områder med lymfatisk vev). Peyers patch er det mørke området i midten.

 

M-celler, som vi finner i ileum, har microfolder istedenfor microvilli (derav navnet MICROFOLDCELLER). De tar opp antigener og presenterer de til lymfocytter i lymfefolliklene via APC og T-Helper cells (type 2). De fører fremmede antigener til immunsystemet (dvs. fanger og presenterer antigener).

 

Ileum utgjør også en viktig del innenfor å forhindre infeksjoner, ved at den fungerer som en grensevakt mellom den sterile tyntarmen og den bakteriefylte tykktarmen.

 

Normalt er det to typer forsvar mot mikroorgasimer:

1.      Det generelle (”medfødte”/”innate”) forsvaret med panethceller, makrofager, begerceller, T-killer cells osv.

2.      Det spesifikke immunforsvar med M-celler (en type antigentransportør) dendrittiske celler (APC), T/B-lymfocytter og B-celler som produserer plasmaceller. Noen plasmaceller produserer sekretorisk Ig-A.

 

Dette er medisinsk relevant for kroniske betennelsestilstander som Crohns sykdom og Ulcerøs kolitt. Ved Crohns sykdom skilles mindre defensin HD5 og HD6 fra panethcellene. Dette kommer av at panethcellene har en differensieringsdefekt fordi vi har et lavere uttrykk av transkripsjonfaktor TCF4.

 

Ved ulcerøs kolitt er det slimlaget/mucuslaget som er produsert av Goblet celler og som skiller luminale mikrober fra epitelcellene, tynnere eller borte. Dette er også en differensieringsdefekt der differensieringsfaktor Hath1 og KLF4 mangler. Vi får da ”umodne” Goblet celler.

 

Enteropatogen E. Coli

 

Denne bakterien har mulighet til å lure seg rundt det ”medfødte” systemet, dvs. unngå mucus på overflaten av epitelet og enterocyttene. Vi husker at mucus hindrer at mikroorgansimer kan binde seg til til tarmveggen og at peristaltikk frakter disse videre ut fra tarmen.

 

Villienterocyttene er et typisk mål for denne bakterien, derav navnet. Den kan gi dødelig diaré

 

Mekansimen innebærer at enteropatogen E. Coli injiserer et Tir-protein inn i enterocyttene. Tir-proteinet utrykker en E. Coli-reseptor og vil manipulere microvillis aktinfilamenter slik at reseptoren blir ført opp mot og gjennom microvilli-tuppen. E. Coli-reseptoren går over/gjennom mucinlaget og kan derfor binde E. Coli til microvillus utenfor mucinlaget. Vi får da en aggregering av bakterier i tarmen.

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-01-27 kl. 19.06.50.png

 

Appendix vermiformis (blindtarmsvedhenget)

 

Appendix vermiformis er en ormformet (derav navnet) struktur som stikker ut fra posteromediale vegg av ceacum. I 60 % av tilfellene er den funnet retrocaecalt, dvs. gjemt bak ceacum. Eksamen 2012, oppgave 6

 

Det er viktig å huske at ceacum er den ”ekte” blindtarmen. Appendix finner vi på McBurney’s punkt. 2-20 cm., snitt 9 cm.

 

Tallet 3 på bildet viser til taenia coli, et longitudinelt muskellag som konvergerer i appendix.

 

Tallet 9 viser til mesoappendix, en del av mesenteriet og dekker a. ileocolica.

 

Både ceacum og appendix ligger intraperitonealt. Eksamen 2012, oppgave 3

 

Blodforsyning

 

Appendiculær grein (i mesoappendix). Dette er en gren av a. ileocolica som igjen er gren a. mesenterica superior.

 

Portvenekretsløpet drenerer blod fra appendix vermiformis. Andre parenchymatøse organer som dreners via dette systemet er milt, pancreas og lever. Eksamen 2012, oppgave 6

 

 

 

 

Lymfoid organ

 

Appendix er et lymfoid organ fordi den er dekket av et lymfevev som er relatert til mucosa. Appendix er derfor med som del av immunsystemet.

 

Appendicites Eksamen 2012, oppgave 3 Eksamen 2012 oppgave 6

 

På det øvre bildet nedenfor ser vi et røntgenbilde av en pasient med smerter i høyre regio iliaca. Han/hun har også feber. Dette kan virke som en blindtarmbetennelse som har sprett seg til peritoneum, fordi smertene kjennes i området nær McBurney’s punkt. I medisinsk litteratur er det svært varierende hvor dette punktet er, men forenklet kan vi si at den ligger mellom høyre hoftekamspiss og navlen.

 

Enkelte ganger kan dette føre til en appendectomi der appendix fjernes. Da kutter en appendix fri fra mesenteriet og snitter den av fra basen (motsatt ende av tuppen).

 

 

 

Abscess

 

Det nedre bildet viser et lignende tilfelle. En 61 år gammel dame kjenner en byll høyre inguinal kvadrant. Dette viser seg å være abscess i appendix.

 

Appendix (histo)

 

Det har vært diskutert om appendix har noen betydelig funksjon. Dette er derimot ikke tilfellet, ettersom den bidrar til immunforsvar ved overgangen mellom tynn- og tykktarm. De er i stor grad relatert til B-celleproduksjon og appendix er relatert bursa fabricius hos fugler.

 

Histologisk oppbyggning er svært lik tykktarmen, men den har Panethceller og Leiberkühnske krypter som i tynntarmen.

Epitelet er enlaget absorptivt sylindrisk epitel UTEN villi. Antall Goblet celler er også veldig høy.EKSAMEN

I lamina propria finnes det lymfatiske noduler som kan gå ned i submucosa. Epitelet over de lymfatiske nodulene er tynnere enn vanlig, slik at antigener lettere kan entre lymfevevet.

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-01-27 kl. 19.53.36.png

 

M-celler finnes på epiteloverfalten. Disse tar opp næringstoffer fra lumen. Tar de opp en bakterie, vil B-cellene i lamina propria aktiveres og plasmaceller (som produserer antistoffer) dannes. B-cellene finnes i de germinale sentrene og er i overtall. Andre celler i germinale cellene er makrofager og dendrittiske celler (APC).

 

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-01-27 kl. 19.56.47.png

Hvordan dannes et germinalt senter?

 

Svar; Ved antigen-stimulering (1p ) av lymfocytter.

Momenter (1p): B-lymfocytter stimuleres av antigen og av hjelper T-lymfocytter, proliferasjon og differensiering gir dannelse av germinalt senter (aktivt senter, sekundær follikel, reaksjonsenter).

 

 

Gå tilbake