Gå tilbake

Milt og pancreas

 

Milt (lien)

 

Milten er intraperitoneal og er lokalisert i venstre hypochondrium, inn mot epigastriet baktil (eksamen 2011, 24. Februar, oppgave 5). Milt er bundet til to ligament. Lig. gastrolinealis (milt -> curvatura majus) og lienorenalis (milt -> venstre nyre). Eksamen 2011, oppgave 4

 

Størrelsen varierer i stor grad, særlig bestemt på alder. Mindre hos eldre

 

Relasjon til costa

 

Lengdeaksen følger costa 10 og når frem til midtaxillærlinjen. Diafragmalkonveks flate er relatert til costa 9 – 11. (eksamen 2011, 24. Februar, oppgave 5). Eksamen 2011, oppgave 4

 

Visceral konveks flate er adskilt fra ventrikkelen av bursa omentalis. Venstre nyre, venstre colonflexur og cauda pancreas grenser til denne delen. Eksamen 2011, oppgave 4

 

Milten har også en hilus der det går a./v. splenica (PS: enkelte bøker kaller a. splenica for a. linealis), lymfekar og nerver. A. splenica deler seg i 5 eller flere grener i lig. lienorenalis før den entrer hilus. Vil deretter fordeles i trabeklene.

 

Ligamentene som fester seg til milthilus er lig. gastrolinealis og lig pancreaticolienalis

 (eksamen 2011, 24. Februar, oppgave 5).

 

Blodtilførsel og drenasje (Eksamen 2009, 9. September, oppgave 4)

 

A. splenica (dette er en avgrening av truncus coeliacus)

V. splenica (den tømmer seg i den større v. porta (portvenen) for deretter å bli med i portvenesystemet).

 

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-01-12 kl. 19.34.33.png

Bimilt

 

Bimilt er en ansamling av miltvev som ikke er en del av selve milten. Dette kan komme av at miltvevet har et stort regenerasjonspotensiale og kan vokse flere steder i kroppen. En kan ha flere av disse, særlig i nærheten av hilus. Disse kan vokse dersom milten ikke fjernes (spleectomi).

 

Trabecula

 

Peritoneum som dekker milten er festet til en underliggende fibroelastisk kapsel. Denne kapselen danner utgangspunktet for trabecula, et nettverk/skjelett av små fibrøse bånd innad i milten. Noen av trabeklene kan gå helt inn til hilus. Mellom trabeklene finner vi rød og hvit pulpa.

Milten er også dekket av 4 lag med facie (eksamen 2011, 24. Februar, oppgave 5). Disse er:

 

Facies renalis

Facies colica

Facies gastrica

Facies diaphragmatica

 

Klinikk:

 

Forstørret milt

Miltinfarkt

Blødninger

Neoplasmer (autonomt voksende celler. Ondartet variant kalles kreft)

Cyste

 

Under splenectomi (fjerning av milten) er det enkelte strukturer som er utsatt:

 

- Cauda pancreas kan skades, noe som kan gi abscess (byll fylt med puss) eller fistula (unormal kanaldannelse mellom to epitelbaserte organ).

 

- Fundus av ventrikkel kan skades, noe som også kan gi abscess og fistula.

 

- Skade på venstre colon flexur.

 

Milt (histo)

 

Milt er det største lymfatiske organ vi har og har en rekke immunologiske funksjoner:

 

-          produsere aktiverte lymfocytter (som lymfeknutene)

-          destruksjon av erytrocytter og blodplater (skadde eller gamle)

-          filtrering og fagocytering av mikroorganismer (eks. antigener).

 

Milten er dekket av en kapsel som består av et tett bindevev. Kapselen har trabekler som stikker inn i parenchymet og bindevevs-septumet. Bindevevs-septumet går fra kapselen til miltens indre og inneholder kontraktile myofibroblaster. Disse kan presse ut erytrocytter.

Blant bindevevet finner vi også hvit og rød pulpa. Rød pulpa dominerer og består av sinusoider (erytrocytter), makrofager og Billroths strenger (med makrofager, Lymfocytter (T og B) og erytrocytter). Hvit pulpa består av lymfefollikler, makrofager, APC + PALS (periarterielle lymfocyttansamlinger).

 

Mange lymfocytter (B +T) (”både i rød og hvitt pulpa, mest konsentrert i hvitt pulpa, germinale sentre + PALS”), makrofager, APC (antigen presenterende celler) og blodceller i rød pulpa (erythrocytter, blodplater, makrofager)

 

Hvit pulpa kan minne om cortex i lymfeknutene. Her vil T-celler og B-celler (produserer plasmaceller) aktiveres dersom dendrittceller (APC) presenterer antigener. PALS ligger rundt arteriegrener fra a. centralis. Denne oppbyggningen er analogt til paracortex. Hvit pulpa har også follikler som inneholder B-lymfocytter. Folliklene vil danne germinale-sentre dersom det oppstår en antigenstimulering.

 

Rød pulpa består av sinusoider og miltstrenger (vev). Miltstrenger går mellom sinusoider og inneholder bl.a. retikulære celler, lymfocytter (T og B), erytrocytter og makrofager.

 

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-01-26 kl. 18.09.15.png

 

Marginale sone er en et område som omgir lymfefolliklene og er overgangen fra hvit til rød pulpa.

 

A. splenica forgrener seg inn i hvit pulpa og de marginale sinusene som skiller rød og hvit pulpa. Den kalles nå a. centralis og denne forgrener seg enda en gang til pencilli arterioler som entrer rød pulpa.

 

Videre går blodet til kapillærer, men det er to teorier om det dannes et kapillærnettverk eller ikke.

 

1. ”Lukket sirkulasjons”-teorien (dyr): blod som kommer inn i kapillærene går direkte over til sinusoidene som er koblet til vener i rød pulpa (dermed er blodsirkulasjonen sluttet/lukket). Blod går deretter til vener i trabeklene og videre til v. splenica/linealis -> v. porta.

2. ”Åpen sirkulasjon”- (mennesker): blod fra kapillærene er ikke i direkte kontakt med sinusoidene, men sender blod gjennom Billroth’s strenger som ligger i rød pulpa. Disse strengene består bl.a. annet av bindevevsceller som har masse lymfocytter og makrofager som kan fjerne skadede erytrocytter. Fra Billroth’s strenger kommer erytrocyttene ut i sinusoidene og kan fortsette ut på samme måte som i den lukkede kretsen med pulpavener først.

 

Milt-sinusoider

 

Endotelcellenes cytoplasma er diskontinuerlig, men hver celle er ekstremt lang. Sinusene er fenestrerte fordi det er få eller ingen cellekontakter og blodceller kan derfor enkelt gå inn og ut. Lumen har en stor diameter og basallamina er ufullstendig.

 

Pancreas

 

Pancreas ligger retroperitonealt (er intraperitoenal under den embryologike utviklingen) og hoveddelen ligger i epigastriet. Det transpyloriske plan (L1) krysser over. (Eksamen 2012, 29. Februar, oppgave 5)

 

Den er 12-15 cm lang og deles inn i caput, collum, corpus og cauda (intraperitoneal) pancreaticus. (Eksamen 2012, 29. Februar, oppgave 5).

 

Foran/ventralt for pancreas ligger ventrikkelen. Cauda pancreaticus (venstre hypochondrium) er i nær relasjon til milthilus som ligger intraperotenalt (Eksamen 2012, 29. Februar, oppgave 5). Den er også i nær relasjon til venstre colon flexur, ventrikkelen, venstre nyre.

 

Blodforsyning

 

A. lienalis

A. pancreaticoduodenale sup. og inf.

 

Ductus panceaticus starter i halen pancreas. Den går gjennom hele pancreas, til caput, før den drar nedover. Der slår den seg sammen med ductus choledochus like før innmunningen til tarmen og danner ampulla hepatopancreaticus (Vateri). Denne tømmer seg i papilla duodeni major (Vateri) (midten av colon descendens). (Eksamen 2012, 29. Februar, oppgave 5).

 

 

Klinikk:

 

Gallestein: dersom små konkrementer (småstein) samler seg i gallegangen (ductus choledochus) distalt for innmunningen med ductus pancreaticus eller kommer inn i ductus pancreaticus, vil dette føre til dårlig drenasje av pancreas-sekret. Dette kan gi betennelse i pancreas (pancreatitt).

 

Skademekanisme på pancreas kan oppstå som et resultat av et stumpt instrument mot epigastriet, eks. ”sykkelstyre i magen”.

 

(common bile duct og ductus choledochus er det samme)

 

Galleveiene selv blir også affisert av okkulasjon i galleveiene der pancreas står for okkulasjonen. Som vi ser av tegningen, dannes ductus choledochus av ductus cysticus og ductus hepaticus communis (som igjen dannes av ductus heapticus dex. og sin.). Siden ductus choledochus og ductus pancreaticus fuserer før de skiller ut sin galle/sekret i duodenum pars descendens, vil en okkulasjon her påvirke begge ”ducts. Dette kan skje, som allerede nevnt, via gallestein eller tumor i pancreas. Dette kan gi pancreatitt og icterus (stase i galleveiene som gjør at huden blir gulfarget. Gulfargen kommer av at utskillelsen av gallefargestoffet bilirubin er forstyrret). (Eksamen 2010, 25. August, oppgave 18 og eksamen 2013, oppgave 8)

 

Andre patologiske tilstander relatert til pancreas er svikt, medfødte tilstander (pancreas annulare), cystisk fibrose (arvelig tilstand som forstyrrer bl.a. eksokrine kjertler i pancreas og lunge), ektopisk pancreasvev (pancreasvev funnet på unormale steder), carcinom (kreft) og neoplasmer.

 

Embryo (pancreas)

 

Endoderm gir opphav til pancreas. Eksamen 2012, oppgave 4 To anlegg/buds, et dorsalt (ut fra dorsal mesenterium) og et ventralt (like ved ductus choledochus), som kommer fra dannelsen av duodenum står for den endelige dannelsen. Når duodenum roterer for å danne C-formen, roteres også det ventrale anlegget og kommer dermed i kontakt med det dorsale anlegget. De to anleggene fuserer og danner pancreas (Eksamen 2012, 29. Februar, oppgave 5, ALT).

4-5 uker

6. uke

Denne fuseringen kan gå feil. Det ventrale anlegget består egentlig av to komponenter som fuserer og deretter roterer rundt med duodenum for å fusere med det dorsal anlegget. Men av og til går disse to komponentene hver sin vei, slik at doudenom blir omgitt av pancreasvev. Dette kalles pancreas annulare og dette fører til en forsnevring av duodenum. Dette kan gi reflux-sykdommer. (Eksamen 2012, 29. Februar, oppgave 5).

 

Hormonell funksjon

 

Pancreas har en eksokrin del (kjertler som sender produktet sitt til et speseifikt sted) og en endokrin del (skiller produktet rett ut i blodet).

 

Den endokrine delen er de såkalte Langerhanske øyene som skiller ut forskjellige hormoner, avhengig av celletype (se bildet under).

 

Eksokrin pancreas (histo) Eksamen

 

Eksokrin pancreas skiller ut fordøyelses-enzymer (zymogener) og bikarbonat. Det er de såkalte acinus-cellene (eksokrin sekretorisk pancreas kjertelcelle) som produserer zymogenene trypsinogen og chymoptrypsin (protein holdige sekret korn er apikalt). Cellene som befinner seg på innsiden av acinus er centeroacinære celler (danner overgangen til intercalated duct) og sammen med intercalated ducts danner de bikarbonat. Intercalated ducts er dekket av lavt kubisk epitel lavt kubisk epitel og ender opp i en interlobulær gang.

 

Fordøyelses-enzymene er kun aktivert når de når lumen av tynntarmen. Enzymene vil da komme som trypsinogen (PRO-enzymer) og blir aktivert av enzymet enterokinase (finnes i duodenum). Trypsinogen blir omdannet til trypsin (stimulert av enterokinase). Trypsin vil deretter omdanne/aktivere andre inaktive enzymer og selv bryte ned proteiner. PRO-enzymer blir aktivert i tarmen via proteolyse, for å beskytte nedbrytning av pancreasvev.

 

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-02-12 kl. 21.54.30.png

 

 

Endokrin pancreas (histo)

Langerhanske øyer Eksamen

 

Langerhanske øyer produserer de to viktigste hormonene som regulerer blodglukose: insulin og glucagon.

Insulin senker blodglukose (slippes ut ved hyperglykemi) ved å stimulere til transportører til å ta opp glukose og til å lagre det som glykogen.

 

Glucagon virker motsatt ved at den samarbeider med adrenalin og cortisol for øke blodglukose (slippes ut ved hypoglykemi). Den stimulerer glukoneogenesen (dannelse fra metabolitter av aminosyrer) og glykogenolysen (nedbrytning av glykogen).

 

Insulin produseres av Beta-celler og disse utgjør ca. 70 % av alle cellene på en øy. Insulin utskilt fra pancreas går rett til lever (via exocytose fra vesikler). Fra de ECV finner den veien til kapillærer -> V. porta -> leversinusoider -> V. hepatica -> V. cava inf. -> hjertet -> lungene -> resten av kroppen. Injiserer vi insulin går den først til hjertet (v. cava sup./inf.). Ved diabetes type 1 vil det være absolutt insulinmangel grunnet autoimmunt angrep på B-celler.

 

Glucagon produseres av Alfa-celler og disse utgjør ca. 20 % av alle cellen på en øy.

 

Somatostatin (hemmer frigjøring av glucagon og insulin) og skilles ut av den tredje celletypen på den Langerhanske øyen, Delta-celler.

 

Siden cellene på øyene er såpas nærme hverandre, er det lett for de forskjellige hormonene og faktorene å drive med ”cross-talk” via kapillærer og/eller ECV.

 

Bildet viser detalj av en Langerhansk øy (Liisbergs differensieringsfarge). De røde cellene er A-celler, grå er B-celler og ”gjennomsiktig” er D-celler (vanskelig å se). Blant cellene finner vi kapillærer som viser at cellene i de Langerhanske øyene er endokrine. Øyene er omringet av eksokrine acini (blå), som inneholder sekretkorn (zymogener) (rød).

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-01-20 kl. 17.38.18.png

Macintosh HD:Users:ErikMork:Desktop:Skjermbilde 2014-01-20 kl. 18.41.57.png

Det er flere teorier knyttet til B-cellenes opphav:

 

I: fra acinus-celler som transdifferensierer. Dette er også teorien for hvordan Langerhanske øyer dannes i endokrine pancreas. En acinuscelle får feil polarisering og mister sin tight junction-kontakt med nabocellene. Den danner sin egen celleklump (øyen) etter å ha passert gjennom basalmembranen.

 

II: fra pancreasgangceller (intercalated ducts)

III: fra andre pancreatiske stamceller

IV: fra stamceller i den generelle blodsirkulasjonen.

 

Stamcelleforskning

 

Et stort skritt for medisinen vil være å kunne programmere stamceller til å bli B-celler slik at kroppen på nytt kan produsere insulin hos for eksempel de som har T1D. Utfordringen er at B-celler er bare en av flere celler i de Langerhanske øyene og den har felles opphav med andre cellestrukturer som duodenalvertiklene.

Vi kan lage B-celler ”in vitro” fra embryoceller.

Gå tilbake